Голова Національної служби здоров’я України (НСЗУ) Наталія Гусак в інтерв’ю агентству "Інтерфакс-Україна" розповіла, як змінилася робота системи охорони здоров'я і НСЗУ з початку війни, як повертатимуть оплату послуг за фактично надані медичні послуги, чи справді лікарі виїхали за кордон, як буде організовано лікування військових травм і ПТСР і чи вплине війна на здоров’я українців.

Текст: Анна Левченко

- Як змінилася робота НСЗУ з початком війни РФ проти України?

- Війна внесла корективи в оперативну діяльність: на деякий час ми призупинили певні стратегічні речі, які планували. Натомість зосередилися на переформатуванні співпраці з надавачами медпослуг. Вже в перший тиждень війни ми внесли зміни до постанови №1440 (щодо реалізації програми державних гарантій медичного обслуговування населення у 2022 році), які підтримали Міністерство охорони здоров'я (МОЗ) і Кабінет міністрів.

Ми змінили порядок оплат лікарням. Йдеться про те, що НСЗУ перші місяці війни сплачувала щомісяця фіксовану суму коштів закладам, незважаючи на фактично внесені записи до електронної системи охорони здоров’я. Такі зміни дали лікарням можливість стабільно працювати, а пацієнтам забезпечили доступ до медичної допомоги. З об'єктивних причин ми розуміли, що не всі лікарні матимуть технічну можливість підключатись до електронної системи охорони здоров’я (ЕСОЗ) та Інтернету для того, щоб вносити дані та звітувати.

Якби ми оплачували на початку війни таким лікарням виключно за кількість наданих послуг, то заклади в Харківській, Луганській, Херсонській, Донецькій областях залишилися б без сталого фінансування. Але ми ж розуміємо, що там залишилися наші лікарі, наші люди, які під обстрілами продовжують надавати медичну допомогу.

Наприклад, Херсонська міська клінічна лікарня ім.Є.Є.Карабелеша продовжує працювати у штатному режимі. І хоча під час воєнних дій постраждав один із корпусів лікарні, вона не згорнула жодного зі дванадцяти стаціонарних відділень. Вузькі фахівці у поліклініках залишилися надавати допомогу населенню. Працює невідкладна допомога і в судинній хірургії, і в ЛОР-відділенні, і в міському інсультному центрі. Щодня до закладу звертаються близько 1000 людей, ще 500 – онлайн, дітям роблять щеплення.

Херсон, Луганськ, Донецьк, Харків, Чернігів, Сумщина не переставали надавати меддопомогу. Мене вражають людські якості, професійність і самовідданість окремих лікарів. Наприклад, у Ромненській центральній багатопрофільній лікарні під час окупації перебував паліативний пацієнт, який потребував хіміотерапію. Лікарня не має договору із НСЗУ на хіміотерапевтичне лікування та супровід пацієнтів із онкологічними захворюваннями і, відповідно, не має потрібних ліків, тому пацієнта мали перевезти в Суми. Але Суми тоді були також уже окуповані. Головна лікарка самотужки поїхала за потрібними ліками в Сумський центр і привезла ліки, щоб цей пацієнт отримав хіміотерапію.

Заклади сьогодні працюють понад свої можливості, лікарі залишаються на своїх місцях, і ми за це їм дуже вдячні.

- Наразі надавачі медпослуг мають доступ до електронної системи охорони здоров’я (ЕСОЗ)?

- Ми говоримо про два різних процеси. Перший - це доступ до ЕСОЗ і час для роботи з нею. Я маю на увазі наявність електроживлення, Інтернету, а також часу у медичних працівників, якого на це зазвичай не вистачає, коли до лікарні привозять понад сотню поранених військових і цивільних. Навантаження у лікарів величезне, тому ми вирішили полегшити цю роботу.

Другий процес - це саме відключення лікарні від ЕСОЗ. Такі випадки трапляються рідко. У нас є чіткий алгоритм, затверджений МОЗ, і з початку війни ми відключали дуже невелику кількість медичних закладів від ЕСОЗ і частині з них вже поновили доступ. Попри війну немає закладів, які б припинили вносити дані про пролікований випадок, укладати декларації, виписувати електронні направлення, е-рецепти. І ми постійно контактуємо з представниками лікарень, щоб у разі необхідності роз’яснити, як вносити ту чи іншу інформацію правильно. Наприклад, за цей час ми багато консультували щодо внесення пролікованих випадків, пов'язаних із травмою внаслідок бойових дій. Тож ми володіємо всією інформацією щодо обсягу послуг, які надаються.

- Кабмін прийняв зміни до Постанови про порядок реалізаціі програми медичних гарантій 1 липня. Надалі механізм оплати 1/12 скасовано?

- Для лікарень, що знаходяться в зоні бойових дій чи на тимчасово окупованих територіях, ні, ми продовжуватимемо платити 1/12 від суми договору. Перелік таких територій визначається наказом Міністерства з питань реінтеграції тимчасово окупованих територій. Після виключення із цього переліку медзаклади мають вести медичні записи. А вже через місяць після того, як відповідну територіальну громаду виключено із зазначеного переліку, розпочинається оплата за фактично надані послуги.

Для решти закладів ми повертаємо оплату за ці послуги на підставі електронних даних. Це дозволить лікарням, де збільшився потік пацієнтів, отримувати більше коштів за договором з НСЗУ і мати більше можливостей для надання якісної допомоги пацієнтам і для мотивації своїх працівників. Проєкт відповідної постанови Кабмін затвердив 1 липня.

-А багато лікарів первинної ланки змінили місце проживання і не можуть надавати послуги? Що змінилося в оплаті первинній ланці?

-Щодо "первинки", то ми з перших днів зрозуміли, що мільйонам пацієнтів, які переїхали або переїдуть на захід України чи в інші області, необхідно забезпечити доступ до сімейного лікаря. А лікарям "первинки", які лишились і продовжують надавати медичну допомогу мешканцям окупованих територій або територій, які потерпають від обстрілів, маємо забезпечити стабільні оплати. У нас було декілька моделей, як організувати ці процеси: або платити закладам і за кожну декларацію, і за кожного нового пацієнта, який змушений був переїхати, але так ми дублюємо фінансування за одну й ту ж людину на двох лікарів, або встановити адміністративним методом, що допомога має надаватися в повному обсязі за місцем перебування пацієнта незалежно від того, де і з ким він уклав декларацію.

Після консультацій з експертами з ВООЗ ми обрали другий шлях. Заклади, які надають первинну медичну допомогу, отримують щомісяця таку ж суму коштів, яка була нарахована їм станом на 1 лютого. Тобто фактична вартість медпослуг для кожного надавача "первинки" щомісяця розраховується як добуток 1/12 базової капітаційної ставки та кількості активних декларацій станом на 1 лютого, з урахуванням відповідних коефіцієнтів.

І цей механізм працює. Кожен, хто переїхав, може звернутися за місцем перебування в центр медичної допомоги і отримати її. Крім того, ми бачимо, що більшість сімейних лікарів залишилися на зв’язку зі своїми пацієнтами - це простежується за випискою електронних рецептів, направлень та інших даних в ЕСОЗ. Лікарі змогли переформатувати свою діяльність і надають медичну допомогу дистанційно там, де це можливо і не потребує особистого звернення пацієнта. І дуже добре, що трансформація охорони здоров'я сталася кілька років тому і люди звикли до такого гнучкого спілкування зі своїм сімейним лікарем. Скарг пацієнтів до НСЗУ з приводу доступу до лікаря первинної ланки зовсім мало.

-А що ви можете сказати відносно спеціалізованої медичної допомоги?

- Ще в перші тижні війни ми переформатували окремі маршрути пацієнта для отримання цієї допомоги. Адже зараз потрібен резерв певної кількості ліжок для поранених під час обстрілів. Зокрема з перших днів війни були призупинені планові госпіталізації. А ми коли побачили, що медична система справляється, то поновили планове надання послуг спеціалізованої допомоги в багатьох регіонах.

Надання пріоритетних послуг пацієнтам не припинялося через війну. Так, діти іноді, на жаль, народжуються в підвалах - така вже наша реальність. Але ми сплачуємо за цю медичну допомогу, хоча розуміємо, що в мирний час маємо ряд вимог до надання такої послуги. Однак у нас війна - і це форс-мажор. Для нас важливо, щоб послуга була надана в повному обсязі, хоча ми розуміємо, що з об'єктивних причин деякі речі можуть не виконуватися, і в цьому не лікарів провина.

Зараз ми також бачимо, що медична допомога при лікуванні інфаркту, інсульту, онкологічних захворювань, а також її надання у складних неонатальних випадках, при гемодіалізі тощо - всі ці пріоритетні послуги надаються в повному обсязі. Також ми мали серйозну розмову з керівниками всіх медзакладів, які надають послуги при лікуванні інфаркту та інсульту. Говорили про те, що за час війни у багатьох людей зберігаються та загострюються проблеми зі здоров'ям, і важливо, щоб пацієнти мали доступ до необхідної допомоги і щоб ця послуга була надана своєчасно, якісно і безкоштовно, а маршрут пацієнта спрацював.

До речі, щодо лікування інсультів та інфарктів. Цього року "Феофанія" підписала договір з НСЗУ в межах пілотного проєкту МОЗ. Відбувається саме те, до чого ми прагнемо - створення єдиного медичного простору, коли пацієнт може отримати медичну допомогу в будь-якому добре оснащеному закладі. Це справді покращує доступ до лікування захворювань, що знаїходяться в особливому фокусі уваги, - інфарктів та інсультів. З початку року за надану медичну допомогу українцям із інсультами та інфарктами “Феофанія”, наприклад, отримала від НСЗУ понад 1,5 млн грн: більше 1 млн грн за лікування інфарктів та понад 400 тис. грн за лікування інсультів. Наступного року медзаклад планує розширити співпрацю та укласти договір на допомогу онкологічним хворим.

Ще для нас важливо, щоби пріоритетна послуга, яка повністю оплачується, надавалася в повному обсязі. Тому спільно з МОЗ ми посилили комунікаційну кампанію до пацієнта щодо його прав. Коли у людей вимагають гроші або пишуть списки з ліками, яких зараз абсолютно достатньо в кожному медичному закладі, оскільки вони надходять і через гуманітарну допомогу, і за централізованими закупівлями, ми просимо пацієнтів повідомляти про це НСЗУ.

- Як ви працюєте з такими зверненнями?

- Розбираємося із кожним таким випадком. Неприпустимо вимагати якусь додаткову платню від пацієнтів, враховуючи, що держава повністю виконує свої зобов'язання. Тому зараз ми посилюємо роботу зі скаргами пацієнтів, адже це дуже важлива складова нашої роботи.

Вперше цю роботу виконуватиме окремий відділ по роботі зі скаргами пацієнтів. Він працюватиме як прототип “офісу омбудсменів з прав пацієнтів”. А оскільки ми розуміємо, що те, як НСЗУ реагує на скарги і які заходи за ними може вжити, може призвести до судових позовів та претензій з боку закладів, ми посилюємо цей підрозділ в юридичному департаменті. Вся робота має виконуватися комплексно і в повному обсязі. Адже НСЗУ виплачує закладам гроші за надані медичні послуги за договорами. Договір працює в інтересах пацієнтів. І звісно, ми як закупівельник моніторимо виконання умов договору.

Тож тепер ця функція посилюється. Автоматичний моніторинг даних з ЕСОЗ проводитимуть фахівці окремого аналітичного управління. Документальний та фактичний моніторинг буде у повноваженнях управління моніторингу у складі департаменту універсального охоплення медичними послугам, оскільки вимоги до пакетів медпослуг розробляє саме департамент універсального охоплення населення медичними послугами і формує Програму медгарантій. В департаменті працюють експерти з різних сфер, зокрема й лікарі-клініцисти. Тож логічно зосередити всі ключові процеси - від створення програми медичних гарантій до моніторингу ії реалізації в конкретних лікарнях для конкретних пацієнтів - в одному департаменті. Тим паче, що у цьому департаменті працює достатня кількість людей, і вони зможуть забезпечити виконання цих задач. І це раціонально з точки зору використання ресурсів державної служби у воєнний час.

Також у перспективі функції моніторингу, зокрема моніторингові візити – їх покладено на представників регіональних департаментів. Це теж логічно і раціонально з огляду на використання ресурсів на відрядження. До того ж, саме представники НСЗУ в регіонах добре обізнані з ситуацією на місцях. Саме така практика відповідає стандартам ВООЗ і застосовується, наприклад, в Естонії.

Всі ці зміни введено з метою більш ефективного та раціонального управління процесами та ресурсами, так передусім для того, щоб моніторинг працював на покращення роботи лікарень і вдоволення пацієнтів якісною допомогою.

- Зараз в українській медицині з'явився такий не розповсюджений раніше напрям як політравма/поранення. Як сплачує НСЗУ лікування цих випадків: за окремим тарифом чи випадок оформлюється як травма, може, є якісь підвищенні коефіцієнти? Як НСЗУ підходить до лікування поранень серед цивільних?

- Надання медичної допомоги при пораненнях передбачено в пакетах “Хірургічні операції у стаціонарних умовах” та “Хірургія одного дня”. Наразі ми провели консультації з МОЗ. Інституції, які тримають систему охорону здоров’я, завжди реагують на нові виклики. До війни ми кілька років ми мали пандемію COVID-19 і одразу ж додали до програми медгарантій додаткові медичні пакети, які сплачували закладам. Зараз внесли зміни до нормативної бази і здійснювати перерахунки, щоб підвищувати вартість надання меддопомоги при політравмах та пораненнях. Даних у нас достатньо, мережа вже сформована, кошти також є.

- Чи вистачає ліків для лікування таких травм?

- Ми не бачимо проблем з ліками - бачимо, що їх достатньо. Десь на початку війни, безумовно, були проблеми з доступом до ліків в окремих регіонах. Я більше ніж впевнена, що є окремі проблеми з логістикою на територіях Херсонщини чи там, де є тимчасова окупація. Одним із шляхів розв’язання проблеми є створення регіональних хабів, над якими працює МОЗ.

- Чи фіксує НСЗУ збитки, завдані системі охорони здоров'я через зруйновані лікарні та втрату медзакладів, які знаходяться під окупацією?

- Цей напрямок адмініструє МОЗ. У нас є контакти з надавачами медпослуг, які вдаються до застосування механізму визнання форс-мажору, визначеного ТПП. Є певні проблеми щодо обсягу виконання ними зобов'язань, однак коли йдеться про втрати і зруйновані лікарні, ми не фіксуємо такої інформації. Тут важливо зрозуміти ще одну річ: НСЗУ не прагне стати ще однією державною структурою, яка буде фіксувати збитки і втрати. Для нас важливо забезпечити надання медичної допомоги і організувати виконання зобов'язань так, щоб закладам було і комфортно співпрацювати з нами, і щоб вони мали час для надання безпосередньо медичної допомоги.

- Як розвивається програма реімбурсації вартості ліків і яка ситуація щодо роботи аптек?

- Програмою реімбурсації користуються люди з певними хронічними захворюванням, для яких ці ліки життєво необхідні, бо вони їх мають приймати систематично. З самого початку війни ані “Доступні ліки”, ані программа реімбурсації інсулінів не припиняли діяти. Виписаний в Києві електронний рецепт можна без жодних проблем погасити на Закарпатті. Втім, ми розуміли, що будуть території, де не зможуть скористатися рецептом або не буде доступу до лікаря чи до ЕСОЗ. Тому створили можливість виписувати в рамках програми "Доступні ліки" рецепт на ліки без декларації в електронній і паперовій, щоб пацієнти, яким вони потрібні, могли їх отримати.

За час війни в кожній області програма продовжує діяти, а НСЗУ вправно виконує свої зобов'язання перед аптечною мережею. З початку війни Національна служба здоров’я виплатила аптекам понад 500 тис. грн. І програма продовжує розвиватися. З 1 вересня ми плануємо додати до “Доступних ліків” лікарські засоби при хворобі Паркінсона і хронічному обструктивному захворюванні легень. Також віднедавна в Україні законодавчо дозволена реімбурсація медичних виробів. Ще ми готуємося до того, щоб наступного року відшкодувати аптекам вартість тест-смужок для глюкометрів, які вони відпускатимуть людям, хворим на діабет. Адже поряд з інсулінами це велика стаття витрат для таких пацієнтів.

- Як, на вашу думку, війна вплине на здоров’я українців?

- Кожен з нас війну переносить важко. До того ж під час війни кожен відкладає важливі речі десь на потім. Українці не звертають уваги на якісь дрібні симптоми, які можуть призвести до серйозніших речей. І я б хотіла звернутися до всіх українців з закликом, що війна - це той час, коли потрібно думати за себе, треба зберігати своє здоров'я, турбуватися про рідних, дітей.

Програма медичних гарантій працює і не переставала діяти жодного дня. Ми сплачуємо за все, що було визначено в ПМГ на 2022 рік. Упродовж війни ми не зупиняли оплати жодному надавачу медичних послуг в рамках тих територій, які визначені тимчасово окупованими чи такі, де ведуться активні бойові дії.

Тому зараз саме час. І не треба відкладати – якщо є можливість, варто звернутися до сімейного лікаря. Це може бути звичайна рутинна вакцинація, питання здоров'я дітей, консультації сімейного лікаря, питання психологічного здоров'я, направлення на діагностику. У нас після війни проблем й без цього вистачатиме, тож не варто ці виклики обтяжувати ще й станом власного здоров'я. Не відкладайте своє здоров'я на завтра.