11:22 16.08.2019

Ми проводимо такий аудит мережі медустанов, який нікому і не снився - голова НСЗУ Олег Петренко

15 хв читати
Ми проводимо такий аудит мережі медустанов, який нікому і не снився - голова НСЗУ Олег Петренко

Глава Національної служби здоров'я України (НСЗУ) Олег Петренко в інтерв'ю агентству "Інтерфакс-Україна" розповів про перші результати пілотного проекту щодо запровадження нової моделі фінансування в стаціонарах, як НСЗУ проводить аудит мережі закладів охорони здоров'я, як розраховує тарифи на медичні послуги і як контролюватиме вартість пролікованого випадку.

Перша частина

- Що зараз відбувається в Полтавській області, де впроваджується пілотний проект з реформування стаціонарної допомоги? Чи ви вже порахували вартість медичних послуг?

- Розгортання зміни системи фінансування охорони здоров’я відбувається поетапно відповідно до закону. Ви були свідками першого етапу, пов’язаного з укладанням договорів із закладами первинної медичної допомоги. Він розпочався з травня минулого року, перші оплати були в липні. З 1 квітня 2019 року НСЗУ перебрала на себе адміністрування програми "Доступні ліки", укладає прямі договори з аптечними закладами. Крім того, з 1 квітня на загальнодержавному рівні запрацював електронний рецепт, нова система, в якій лікарі "первинки" виписують електронні рецепти, а аптечні заклади, які беруть участь в програмі, їх відпускають. Динаміка розвитку програми "Доступні ліки" дуже позитивна, кількість виписаних рецептів сягає понад 5 млн, а кількість відпущених – понад 4 млн, тобто 80% виписаних електронних рецептів вже погашено. Понад мільйон осіб скористався цими послугами в межах оновленого проекту реімбурсації, тобто кожен пацієнт отримав ліки вже 3,5-4 рази. За нашими даними, більшість користувачів програми - люди віком 65+, яким потрібні препарати для постійного лікування найбільш поширених хронічних захворювань, серед яких гіпертонічна хвороба, цукровий діабет 2-го типу та бронхіальна астма.

Наступним етапом розгортання змін є "пілот" в Полтавській області, який теж розпочався в квітні. Він має на меті відпрацювання механізму оплати послуг спеціалізованої стаціонарної допомоги. Це радше технічний проект, він відпрацьовує саме нові механізми фінансування, за якими з 2020 року будуть контрактуватися та працювати заклади вторинної (спеціалізованої) та третинної (високоспеціалізованої) медичної допомоги і стаціонари, тобто усі лікарні. Ми маємо зараз багато результатів, якими можемо поділитися. Вони непогані.

- Що значить "погані" чи "непогані" результати?

- Погані – це коли пілотування показує, що зміни, які відбуваються, не призводять до позитивних зрушень. Ті зміни, які відбуваються в межах "пілоту" в Полтавській області, призводять до позитивних зрушень, навіть, скажімо так, в деяких моментах тектонічних. Не завжди ці зміни відразу відчутні для пацієнтів чи лікарів, але й не було такого завдання, аби відразу їх показати. Ще раз наголошую: в "пілоті" в Полтавській області відпрацьовується механізм фінансування, коли заклад, реорганізувавшись із бюджетної установи в комунальне некомерційне підприємство (КНП), набуває достатнього рівня економічної самостійності для провадження своєї діяльності згідно з Господарським кодексом.

Тут є декілька моментів, про які ми б хотіли сказати. Згідно з постановою Кабміну, яка описує реалізацію проекту в Полтавській області, сума на "пілот" не була збільшена порівняно з попереднім роком, тобто проект реалізується в межах історичного бюджету, який був у області за субвенцією, змінюється механізм фінансування - від утримання лікарні до оплати за конкретно виконану роботу, для стаціонару це оплата за випадок лікування конкретного пацієнта. Відповідно очікувати, що в межах пілоту зразу будуть якісь суттєві зміни, помітні для населення, неможливо. Але пілот випробовує саме механізми фінансування, а не вивчає ефекти від збільшення фінансування. Тому в пілоті ми бачимо тих, хто виграє, і тих, хто не буде вигравати, бо сума, в межах якої працюють заклади, не змінилася. Ми перевіряємо, хто працює більш, а хто менш ефективно. Ті, хто ефективно господарює, починають отримувати результат, і результат цей пов’язаний з тим, що гроші йдуть за кінцевим результатом лікування конкретного пацієнта.

- Під «кінцевим результатом» мається на увазі, коли людина вилікувалася?

- Результатом для нас є випадок лікування. Насправді не всі люди можуть вилікуватися, деякі хвороби невиліковні. Тому оплата НСЗУ тут залежить від власне випадку лікування. Якщо людина потрапила в лікарню, будь-який випадок лікування, який обліковується НСЗУ, буде оплачений. При цьому для полтавського "пілоту" була запропонована схема, яка має компенсувати певні зміни та ризики перехідного періоду. Вся сума коштів, яка виділяється на заклад для фінансування, ділиться на дві частини: 60% оплачується з глобального бюджету, тобто це бюджет, який розраховується на основі історичних даних і лікарня його отримує незалежно від того, скільки вона пролікувала пацієнтів, і це попервах компенсує можливі коливання рівня надходжень.

- Історичні дані – це за який період?

- Це дані за 2018 рік. А 40% фінансування лікарня отримує за кінцевий результат роботи, так звана оплата за випадок лікування за діагностично-спорідненими групами (ДСГ). За чотири місяці "пілоту" в Полтавській області ми сплатили медзакладам 422 млн грн, з них 286 млн грн у вигляді глобального бюджету і 135 млн грн - як оплату за випадок лікування. Тобто кожна лікарня отримала 60% історичного бюджету і 40% залежно від ефективності своєї роботи. Всі ці гроші йдуть за договором з НСЗУ.

- Чи вплинув пілот на якість медичної послуги?

- Новий метод фінансування показує, що пацієнти починають обирати кращі лікарні, і туди за ними йдуть гроші. Більша кількість випадків лікування забезпечує підтримку кваліфікації лікаря, а це підвищує безпеку та якість лікування. Лікарні починають конкурувати за кращих лікарів, а відтак і за пацієнтів. Конкуренція призводить до грамотних інвестицій в обладнання і персонал. Так реалізується цей вплив. Аби укласти договір з НСЗУ, будь-який заклад повинен відповідати базовим умовам, він повинен бути перетвореним з бюджетної установи на КНП (комунальне некомерційне підприємство), мати медичну інформаційну систему (МІС), яка здатна підключитись до центральної бази даних (ЦБД) електронної системи охорони здоров’я, щоб передавати НСЗУ інформацію про конкретно надані послуги пацієнтам та отримувати виплати, а також відповідне медичне обладнання та кваліфікованих працівників. Заклад отримує більше коштів, якщо до нього звертається більше пацієнтів. Ті заклади, які виконують більше роботи, тобто в яких більше випадків лікування, отримують більше коштів.

- Чому фінансування розділене за пропорцією 60х40%? Чому не можна було б все фінансувати в рамках пілоту за новою моделлю?

- Жодна країна не починала перехід на нову модель фінансування за конкретний випадок лікування без часткового збереження історичного фінансування. Насамперед тому, що зміна моделі фінансування призводить до суттєвих змін у структурі надання послуг. Є лікарні, які, згідно з даними моделювання, не зможуть пролікувати стільки випадків, скільки більш успішні лікарні, які надають якіснішу послугу. Відповідно, частина лікарень без цієї частки в 60% не змогла б бути стабільно профінансована на достатньому рівні. Для таких лікарень це можливість мати час на зміни - їм треба активно шукати своє місце в новій системі. Комусь треба перепрофілюватись, комусь оптимізувати структуру чи об’єднатися з іншою лікарнею. Це тривалий, але необхідний процес.

- А хто обиратиме, куди буде звертатися пацієнт? Він сам чи лікар, який виписує направлення?

- Людина може обрати сама, куди звернутись за направленням.. На прикладі "первинки", вільний вибір лікаря вже реалізовано, коли ви обираєте лікаря незалежно від прописки. Так само буде на рівні стаціонарної допомоги: якщо лікар "первинки" видає направлення на планову госпіталізацію (це направлення буде електронне), з цим направленням пацієнт може звернутися в будь-яку лікарню України, яка має контракт з НСЗУ, навіть не в своїй області. І люди будуть по-іншому перерозподілятися серед лікарень, здійснюючи вільний вибір, і йти туди, де за певними нозологіями надають кращу допомогу, де працюють кращі лікарі. Відповідно деякі заклади будуть лікувати більше, а деякі – менше пацієнтів. І цей розподіл відбувається , як показує пілот, дуже швидко.

- Пропорція оплати 60% за історичним бюджетом, а 40% - за пролікований випадок зберігатиметься у всіх закладах, які увійдуть у реформу?

- Перший рік це буде зберігатися в усіх лікарнях, аби не допустити просідань фінансування для тих закладів, які не будуть ефективними, аби дати їм час для адаптації.

- А як потім?

- А потім пропорція буде поступово змінюватися: 50х50, а потім 40х60. Це наша пропозиція, щоб компенсувати ризики перехідного періоду. Через три роки, найімовірніше, ми вийдемо на те, що вся оплата відбуватиметься методом оплати за пролікований випадок. Хоча залишаться певні лікарні, певні види допомоги, які й надалі фінансуватимуться з глобального бюджету або за змішаним методом.

- Є питання щодо гемодіалізу, як він буде фінансуватися?

- Гемодіаліз – це найпростіша відповідь. Цього року ми не приймаємо на себе фінансування гемодіалізу, він залишиться в межах субвенції, тобто в 2020 році нічого принципово не зміниться. Але з 2021 року ми пропонуємо, аби оплата гемодіалізу відбувалася як оплата за послугу будь-якому надавачу, який може надати цю послугу і відповідає певним вимогам. Відповідно, буде сума одного сеансу, яка покриватиме вартість цієї послуги, тобто ми будемо купувати цю послугу в тих, хто її надаватиме.

- Ті, хто надає послугу гемодіалізу, кажуть, що з гемодіалізом було б найпростіше, тому що вони знають точну кількість пацієнтів, є реєстр. То чому б не перевести їх відразу на фінансування за випадок?

- Ми б дуже хотіли, щоб все відбувалося паралельно, але НСЗУ дуже раціональне в розрахунках своїх спроможностей. Відповідно, зараз ми сфокусуємось на підготовці до того, що в 2020 році всі види медичної допомоги повинні фінансуватися через НСЗУ. Тобто ми повинні законтрактувати всі заклади охорони здоров’я, які можуть надавати ці послуги. Це дуже великий обсяг роботи, тому деякі види послуг, які повинні будуть увійти в реформу, розподілені на три роки. Гемодіаліз буде з 2021 року, інсуліни також ми плануємо взяти в реімбурсацію з 2021 року, тому що, зокрема, треба зробити певні дії, які пов’язані з інтеграцією реєстру інсулінів з електронною системою охорони здоров’я тощо. Тобто все відбуватиметься поетапно, але 2020 рік стане початком реалізації Програми медичних гарантій для усіх видів медичної допомоги.

- Якщо повернутися до Полтавської області, то що показав "пілот"?

- Пілот показує, що новий метод фінансування винагороджує тих, хто працює більше і якісніше, і, відповідно, не винагороджує тих, хто в силу різних причин не може так працювати. Не всі лікарні демонструють позитивну динаміку, але більшість з них користується можливостями автономізації. Наприклад, у нас є лікарні, які дуже добре спрацювали і отримали більше, ніж отримували історично. Це, зокрема, третя і п’ята міські клінічні лікарні Полтави, які в першому кварталі отримали майже на 30% більше, ніж за субвенцією. Придніпровська лікарня в Кременчузі, Зіньківська центральна районна лікарня, Полтавська обласна лікарня ім. Скліфосовського – це ті лікарні, які показали, що їх обирають пацієнти, вони збільшили кількість пролікованих випадків і своє фінансування. Це їм не просто так далося, вони чимало інвестували в свій розвиток. Тобто, інвестували не самі лікарні, а місцева влада, яка є власником лікарні. Втім, це окрема тема розмови, тому що в Полтаві, як, гадаю, і по всій країні, ми спостерігаємо нерівномірну ситуацію із залучення місцевих бюджетів.

"Пілот" передбачав роботу за новим механізмом на умовах співфінансування з місцевою владою. Але виявилося, що в 33 закладах, які входять в "пілот", місцеві бюджети збільшили фінансування, а в 21 - зменшили свої видатки, вирішивши, що якщо заклади уклали договір с НСЗУ, то й усе фінансування буде з НСЗУ. Але реформування передбачає співфінансування з боку місцевих бюджетів як мінімум на рівні 2018 року. На практиці ж 60% місцевих громад залишили або збільшили свою долю фінансування, а 40% вирішили, що не будуть збільшувати. Наприклад, у Решетилівці відбулося зменшення фінансування лікарні з місцевого бюджету. Загалом місцеві бюджети виконали свої зобов’язання, і в 2019 році порівняно з 2018-м доплата з місцевих бюджетів на розвиток лікарні збільшилася на 11%, але це переважно стосувалося обласних, міських лікарень і великих районних. Невеликі ж бюджети або припинили, або зменшили фінансування.

- А можна якось вплинути на місцеву владу?

- Дивіться, є закон, за яким вони повинні фінансувати як мінімум видатки на енергоносії і комунальні витрати. Але закон передбачає наявність програм місцевих стимулів, які допомагають закладам з точки зору інвестування, ремонтів тощо. Ті заклади, яким місцева влада допомагає, успішно справляються із завданням, відповідають нашим вимогам, збільшують фінансування й перетворюються на успішні клініки, які починають обирати пацієнти. Але десь місцева влада не розуміє своєї відповідальності, хоча закон про місцеве самоврядування і "пілот" передбачають саме співфінансування. Тож місцева влада повинна дбати про свої заклади як власник. Не просто дати дозвіл як орган місцевого самоврядування на автономізацію та провести рішення через відповідну раду, вона повинна допомогти комп’ютеризуватися, підключитися до eHealth, а потім створити місцеві програми, спрямовані на переоснащення закладу, на підготовку до відповідності вимогам НСЗУ. Лікарня ім. Скліфосовського в Полтаві в рамках "пілоту" отримала більше коштів, тому що вони впродовж останніх 1,5 років активно інвестували в приймальне відділення, в МРТ, нові відділення, пріоритетні послуги. І така лікарня виграє.

- За рахунок чого вони отримали більше коштів?

- Вони пролікували більше випадків. Не набагато більше - приблизно на 9%, але збільшилась складність цих випадків і зменшилась тривалість перебування пацієнта в стаціонарі. Це основний результат. Тобто вони не просто зайняли ліжко, а збільшили кількість пролікованих пацієнтів. Тривалість перебування на ліжку зменшилася на 10%, притому що загалом в Україні вона майже вдвічі більша ніж в ЄС . Складність пролікованих випадків збільшилася, а оплата за складніші випадки вища.

Нагадаю: є базовий тариф, а є коефіцієнти складності випадків. Чим складніші випадки, тим більше коштів отримає заклад, який лікує складніші випадки. Є кілька закладів, які не отримали більше, а приблизно стільки, як було. Але є головні лікарі, які зрозуміли, що таке автономізований статус, коли ти сам приймаєш рішення. Не волюнтаристично, щоб купити собі, скажімо, авто чи зробити ремонт в кабінеті, а коли приймається рішення на користь розвитку закладу. Вони зрозуміли, вони почали. Немає тарифної сітки. Немає 33-го наказу про кількість ліжок. Вони самі приймають рішення. І вони самі створюють колективний договір і бачать, що це відділення дуже ефективно працює. Найбільша кількість випадків. Там підвищили зарплату лікарів, вони створили колективний договір, створили умови, як на "первинці", тому що ті лікарі, які виконують більшу кількість роботи, отримують більше. А хтось цього не заробив. Це рішення керівника.

- Всі очікують оприлюднення тарифів на медичні послуги. Чи НСЗУ вже підрахувала, що й скільки буде коштувати? На скільки ці ваші підрахунки відрізняються від підрахунків МОЗу, який критикували за дуже низькі тарифи?

- Хочу зробити кілька посутніх зауваг. По-перше, люди мають зрозуміти, що ми живемо в Україні, яка має певні економічні можливості виділяти кошти на систему охорони здоров’я. НСЗУ як уповноважений орган і оператор державних коштів дотримується принципів нейтральності бюджету. Цебто ми оперуємо своїми зобов’язаннями в межах того бюджету, який нам виділила держава. У бюджетній декларації на 2020 рік ми запросили достатньо коштів для того, аби задовольнити перший етап трансформації. Хотілося б, щоб цей запит був задоволений в повному обсязі, це основна наша робота зараз.

Сподіваюся, що фінансування буде збільшене. Ми в НСЗУ збільшення фінансування з бюджету можемо перетворити у збільшення базових тарифів для всіх видів послуг. Але є й інша складова реформування системи фінансування та застосування тарифів: наявні кошти повинні ефективно витрачатися. Тобто ми маємо якусь суму коштів зараз, але вона тонким шаром розмазується на величезну мережу закладів. Наше завдання спонукати заклади ставати економічно ефективнішими й змусити їх власників (органи місцевого самоврядування) інвестувати в те, аби мережа закладів відповідала реальним потребам пацієнтів.

- Якщо повернутися до тарифів: скільки коштують, наприклад, апендицит, пологи, інфаркт, інсульт чи виразка шлунку?

- Поясню вам, як це розраховується. В Україні минулого року було 8,5 млн госпіталізацій. Умовно кажучи, на це лікування через субвенцію виділялося 55 млрд грн, плюс співфінансувння з місцевих бюджетів. Якщо поділити цю суму на 8,5 млн госпіталізацій, отримаємо середньозважений базовий тариф. Насправді відбуваються набагато складніші розрахунки, ніж я зараз сказав, але приблизно так рахують витрати з бюджету. Так формується середній базовий тариф, але в конкретному закладі випадок може коштувати як більше, так і менше. За результатами досліджень міжнародних проектів по Полтаві, наприклад, пологи за обліком витрат можуть коштувати від 2,5 до 14 тис грн.

- Це розрахунки чи реальні витрати?

- Це реальні витрати. Коли формується тариф, ми знаємо всі витрати, є медіана, яка покриває вартість цього випадку в більшості закладів. Є вартість того, що пацієнти докупляють – вироби медичного призначення, ліки. До середнього тарифу додається ця розрахункова сума і ми отримуємо тариф за фактом, який покриває все. Ми говоримо про підвищені тарифи, що стосуватимуться пріоритетних послуг, як ми їх бачимо в межах Програми медичних гарантій Наприклад, можу вам сказати, що за нашими розрахунками станом "на зараз" пологи вартуватимуть близько 9 тис. грн: ця сума включає всі необхідні складові. Це не означає, що людина має платити за пологи 9 тис. грн. Це означає, що в закладі, який буде законтрактований НСЗУ, за цю послугу з жінки не братимуть нічого понад те. Цей тариф повністю покриває видатки закладу і НСЗУ їх сплатить.

- Ви розраховуєте на введення співоплати?

- Я дуже цього хочу.

- НСЗУ якось просуватиме цю ідею?

- Дослідження, які проводилися в Україні, в тому числі Індекс здоров’я та ряд досліджень Світового банку і ВООЗ, вказують, що близько 70% людей готові до співоплати, якщо вона буде передбачувана й зрозуміла. Якщо люди розумітимуть, що для планової допомоги їм треба офіційно доплатити якусь суму і з них нічого не візьмуть понад те. Для цього, звісно, треба вносити зміни в законодавство. Ми як орган, що реалізує політику, можемо виходити із законодавчими пропозиціями та ініціативами, й зараз активно працюємо над цим разом з МОЗом. Є проекти законів, які удосконалюють сферу державних фінансових гарантій, в тому числі шляхом повернення в закон співоплати.

До всього іншого співоплата - це те, що додається до гарантованого пакета. Всі розуміють, що є частина співоплати, яка може бути місцем застосування добровільного медичного страхування та його розвитку.

- Хто страхуватиме? Бо страхові компанії не дуже хочуть індивідуального медичного страхування...

- Вони ж не знають, що страхувати. Якщо буде співоплата з офіційно встановленим відсотком, то буде чіткий предмет для розрахунку тарифів. Пацієнт знатиме, що є гарантовані державою послуги, а є послуги, які входять в частку співоплати. Тож він може застрахуватися, і в разі настання страхового випадку страхова компанія оплатить саме цю частку. Тобто є частина, яка безумовно гарантована державою, і є частка співоплати, яку компенсує страхова компанія. Так працює добровільне медичне страхування в більшості країн Західної Європи. Якщо вдосконалити нормативну базу так, щоб видатки роботодавців або фізичних осіб, які страхуються, відносилися на затрати, а не на прибуток, то наявність офіційної співоплати може призвести до значного розвитку ринку добровільного медичного страхування (ДМС).

- А якщо запроваджувати обов’язкове медичне страхування (ОМС)?

- Загальнообов’язкове соціальне медичне страхування реалізується в різних варіантах. Те, що реалізується зараз в Україні - це один з видів обов’язкового загального соціального медичного страхування. Воно відрізняється тільки тим, як збираються кошти: чи це прямий податок, який стягується з фонду оплати праці, чи сума береться з загальних податків. Все, що НСЗУ робить наразі, це виконує функції національного страховика. Просто в Україні застраховані всі й гроші на страхування йдуть з держбюджету. Попросту кажучи, в Україні вже 1,5 років реалізується один з видів загальнообов’язкового соціального медичного страхування.

Читайте II частину інтерв'ю

Загрузка...

ЩЕ ЗА ТЕМОЮ

Завантаження...
РЕКЛАМА

ОСТАННЄ

Земельна реформа – це про порядок в земельних відносинах, а не про продаж землі – уповноважений президента Р.Лещенко

Посол ФРН: Мінський процес буде тривати, навіть якщо не буде політичного врегулювання

Голова НАДС Стародубцев: Лінія фронту проходить по менеджменту в держслужбі

13 тез щодо українсько-російських відносин

Крок, який варто зробити

Всі держпідприємства вже давно приватизовані – через менеджмент – голова комітету з питань економрозвитку Дмитро Наталуха

Михайло Радуцький: "Не можна вводити закон про медичне страхування поки ми не вирішимо питання, що робити з чорним налом і з зарплатою в конвертах"

Не можна вводити закон про медичне страхування до вирішення питання, що робити з "чорним налом" та із зарплатнею у конвертах – Михайло Радуцький

Разумков: Коли Рада стане лобістом інтересів України – це буде суперпарламент

Крістоф Ляйтль: Інвестори дивляться, чи вибере Україна верховенство права, чи скаже "ні" корупції

РЕКЛАМА
РЕКЛАМА
РЕКЛАМА
РЕКЛАМА
Завантаження...
РЕКЛАМА

UKR.NET- новости со всей Украины

РЕКЛАМА