О. Стефанишина: "Наше завдання ‒ створити систему закупівель ліків, що буде органічно вбудована в нову систему охорони здоров'я"

Ексклюзивне інтерв'ю заступника міністра охорони здоров'я Ольги Стефанишиної агентству "Інтерфакс-Україна"

"Медичні закупівлі України" (далі ‒ МЗУ) ‒ це остаточна назва Національного закупівельного агентства?

Так, це остаточна назва. Держпідприємство зареєстровано 25 жовтня, воно лише починає свою роботу. Хоча я б радше говорила про створення закупівельного агентства в контексті реформи держзакупівель, адже агентство ‒ це лише частина цієї реформи. Важливо розуміти, що трансформація всієї системи державних закупівель ліків, що вже розпочалася, розвивається в контексті загального плану реформування системи охорони здоров'я.

Ліки ‒ невід'ємна частина медичних послуг і державних медичних гарантій. Історично склалося так, що було сформовано близько 40 державних програм, для забезпечення яких МОЗ проводило закупівлі національного рівня, на які ми зараз витрачаємо близько 6 млрд грн на рік. Приблизно на таку ж суму ліки закуповують на місцевому рівні. На сьогодні єдина різниця між місцевими і національними закупівлями полягає в тому, що МОЗ через міжнародні організації закуповує набагато ефективніше: ми бачимо це, порівнюючи ціни.

Області, місцеві органи охорони здоров'я надають вам ціни закупівель?

Вони не зобов'язані цього робити, але можна легко провести моніторинг і порівняти ціни за допомогою системи ProZorro. Це порівняння показує, що області закуповують деякі ліки або медвироби у три-чотири рази дорожче, а це свідчить про неефективне використання бюджетних коштів на місцевому рівні. І це не завжди корупція, іноді це просто об'єктивні обставини: закупівля в меншій кількості, невміння проводити переговори. Хоча корупція також можлива. І наше завдання ‒ створити систему закупівель, органічно вбудовану в нову систему охорони здоров'я із комплексним підходом до оцінки вартості медичних послуг.  Я вже говорила, що існує 40 держпрограм, за якими ми закуповуємо ліки, медичні вироби і вакцини. Частину з них переведуть у систему реімбурсації.  Наприклад, такий препарат як "Іматиніб", необхідний пацієнтам із раком крові, можна зробити доступним для пацієнта в аптеках, аналогічно принципу роботи програми "Доступні ліки": для пацієнта безкоштовно, а аптеці вартість компенсується з бюджету. Для цього препарату не потрібна державна закупівля: його ринок сформований, там є генерична конкуренція, препарат можна вживати амбулаторно.  Є кілька критеріїв, за якими препарат може бути включений до програми реімбурсації. І ми плануємо поступово передати частину лікарських засобів до програми реімбурсації, але це не обов'язково буде програма "Доступні ліки", в якої є свої правила. Ми плануємо в 2019 році доопрацювати і розширити програму реімбурсації.

Важливо також розуміти, що в 2019 році програму "Доступні ліки" адмініструватиме Національна служба здоров'я України (НСЗУ).

По суті, програма "Доступні ліки" ‒ це всеукраїнський пілот, що показав ефективність і який потрібно розширювати, зокрема, включаючи до нього частину препаратів, які закуповують на національному рівні.  Але є ліки, які не можуть бути передані до цієї програми, тому що вони є стратегічними, наприклад, вакцини, препарати для інфекційних захворювань або дорогі ліки.  І ось з такими закупівлями, що залишаться на національному рівні, і працюватиме МЗУ, Національне агентство медичних закупівель.

У новій системі охорони здоров'я передбачено державного гаранта медичних послуг ‒ НСЗУ, що укладатиме угоди з клініками і оплачуватиме надані ними медпослуги.  Наприклад, клініка здійснила лікування інфаркту, поставила пацієнтові стент, а потім вона виставляє рахунок НСЗУ. І ні НСЗУ, ні Міністерство охорони здоров'я не повинні думати про те, де клініка візьме стент.  Стент буде частиною медичної послуги.

А стенти закуповуватиме НСЗУ чи МЗУ?

Переважно це входитиме до сфери відповідальності лікарень, але МЗУ може їм у цьому допомогти. У МЗУ будуть дві функції. По-перше, агентство буде одержувачем державних коштів і, як я вже говорила, буде закуповувати ліки за стратегічними програми. Тобто воно оголошуватиме тендери, проводитиме закупівлю, забезпечуватиме доставку препаратів до лікарні, моніторитиме наявність ліків. Крім того, МЗУ допоможе регіонам ефективно закуповувати ліки, укладаючи рамкові угоди. За великим рахунком, МЗУ формуватиме своєрідні каталоги, пропонуючи лікарням увійти до закупівлі, тим самим збільшуючи обсяг закупівлі та домагаючись зниження ціни.  Агентство проводитиме переговори і з виробниками, і з постачальниками. Це як зайти до супермаркету і подивитися, що і за якими цінами пропонується, обрати вигідну ціну і купити.

Тобто, умовно кажучи, клініки зможуть у режимі онлайн подивитися, скільки коштують ті чи інші ліки, і купити?

Так.  Наприклад, у лікарні є завдання закупити стент, клініка заходить у каталог і бачить, що МЗУ уклало із компанією-постачальником рамкову угоду, до якої можна долучитися.  Клініка зробить заявку, агентство розмістить замовлення, лікарня сплатить товар безпосередньо виробнику.  Тобто МЗУ не повинно тут бути фінансовим гравцем, воно просто надасть можливість лікарні приєднатися до угоди і отримати той чи інший продукт, наявний у портфоліо агентства, за хорошою ціною.

Тобто агентство взагалі не закуповуватиме?

Воно закуповуватиме лише національні програми, про які говорилося вище.

Сьогодні місцеві закупівлі та закупівлі лікарень здебільшого неефективні, оскільки вони купують невеликі обсяги, але що більша кількість, то нижча ціна.  Лікарням буде вигідно приєднуватися до оптових закупівель.  Візьмемо, наприклад, інфаркт.  НСЗУ встановить певний тариф на послугу лікування інфаркту, і лікарні буде невигідно закуповувати стенти за завищеними цінами. У тарифі буде закладено певну вартість послуги, зокрема й вартість стента.  Завищена спеціально ціна закупівлі "з'їсть" всю вартість послуги, тобто такий підхід втратить сенс для лікарні. Ми вважаємо, що агентство буде хорошим інструментом і для областей, і для клінік, що надасть змогу закуповувати ефективно і за реальними цінами.

А скільки держпрограм залишиться в агентства?

Ми зараз це опрацьовуємо, і сказати точно наразі неможливо. Як я вже сказала, це будуть програми інфекційних захворювань, вакцинація. І, можливо, це будуть програми, що містять дорогі ліки.

А от стосовно самого агентства та його менеджменту. Коли створювали НСЗУ, спочатку обрали його главу, який зареєстрував Національну службу. У випадку з МЗУ спочатку зареєстрували агентство, а керівника ще немає...

Тут інша організаційна форма, це державне підприємство. Для того, щоб організувати конкурс на главу МЗУ, потрібно було зареєструвати саме державне підприємство. Ми вже оголосили конкурси на вакансії фахівців МЗУ. Це відкриті конкурси, до участі в яких ми закликаємо. У нас велика нестача кадрів, потрібні люди, готові важко працювати, щоб змінити цю систему. У нас є в.о. керівника МЗУ, який має запустити роботу агентства та оголосити конкурси. Ми плануємо, що до кінця року буде оголошено відкритий конкурс. Зараз на посаду в. о. директора призначений Віктор Нестуля з громадської організації Transparency International, який кілька місяців працював з нами, розробляв запуск агентства. Він погодився тимчасово очолити МЗУ до проведення відкритого конкурсу. Ми плануємо залучити до конкурсу міжнародні та громадські організації, щоб забезпечити його прозорість. Конкурс ми плануємо оголосити до кінця року, й оберемо людину, яка керуватиме агентством.

Які антикорупційні механізми передбачені в МЗУ?

Перше ‒ в МЗУ буде наглядова рада, що складається з міжнародних антикорупційних організацій.  Друге, у МЗУ будуть досить високі зарплати. Я переконана, що люди, які займаються закупівлями, повинні мати зарплати, що забезпечують їм нормальний рівень життя, і вони не будуть змушені шукати додатковий заробіток. Сподіваюся, що до цього агентства буде прикута увага громадських організацій.  Крім того, агентство проходитиме постійні аудити, в його структурі навіть передбачена така посада, на якій людина стежитиме за дотриманням процедур.  Ми сподіваємося, що це буде стороння людина, не зі структури, яка відслідковуватиме, чи немає якихось порушень, а також даватиме рекомендації щодо їх усунення.

Як формуватиметься номенклатура закупівель?

Це дуже важливе питання, над яким ми працюємо. На сьогодні МОЗ формує номенклатури за допомогою залучення експертів, ‒ так склалося історично. Але міжнародний досвід показує, що номенклатуру лікарських засобів, якими забезпечує держава, більш ефективно формують так звані агентства медичних технологій (HTA), що оцінюють терапевтичний та економічний ефект їх застосування. Зародком такого агентства є Експертний комітет із формування Національного переліку основних лікарських засобів, який надалі розвиватиметься і посилюватиметься.

Але до Нацпереліку наразі є дуже багато запитань, зокрема й у пацієнтів ...

Це інша тема. Це запитання не до Експертного комітету ‒ він свою роботу виконує ефективно.  Його завдання ‒ оцінити, наскільки фармакоекономічно ефективне застосування того чи іншого лікарського засобу, який він має терапевтичний ефект і наскільки цей ефект відповідає ціні, яку може забезпечити держава.  Експертний комітет вивчає препарати, пише щодо них звіти.  З цієї точки зору робота комітету ефективна.  Запитання до Нацпереліку полягають в іншому: він містить лише базові лікарські засоби, тому він, звичайно ж, не може забезпечити лікування усіх можливих захворювань, наприклад, орфанних.  Такі препарати за місцеві бюджети можуть закуповуватися за окремими програмами поза Нацпереліку.  Але є певні різночитання місцевою владою порядку закупівель ліків поза Нацпереліком.  Над усуненням цих проблем ми зараз працюємо. Не можна залишити тяжкохворих українців без ліків і без лікування, тому ми шукаємо механізми для того, щоб розширити функції Експертного комітету, який зможе робити обґрунтовані рекомендації і щодо цієї категорії.

Є ще одне запитання стосовно формування номенклатури.  Зараз вона формується щорічно, і щороку до нас на комісію приходять експерти, пацієнтські організації, які пропонують включити до номенклатури ті чи інші препарати, іноді не маючи для цього обґрунтування, без інформації, як ці препарати використовуються у світі, чи є вони ефективними, чи включені вони хоча б до одного протоколу, скільки вони коштують, за які гроші ми їх купимо. Не збільшуючи бюджет, чи зможемо ми забезпечити лише ті препарати, які є в номенклатурі.  І не рідко ця дискусія щодо включення тих чи інших препаратів є досить суб'єктивною.

Ми, до речі, переглянули наявні номенклатури на 2019 рік, перевірили, чи всі, включені до номенклатур препарати, є в протоколах.  Результат нас потішив: більшість препаратів, що закуповує держава, включені до протоколів лікування ‒ національних або міжнародних. Але все ж є деякі препарати, які потрібно замінити або вилучити.  Це результат похибок експертів, які співпрацюють із фармацевтичними компаніями, результат механізму, що формувався історично.  Було багато випадків, коли препарати необґрунтовано включалися до державних закупівель, наприклад, до номенклатури включено два препарати, що мають однакову терапевтичну дію, один з яких дешевший, інший ‒ значно дорожчий.

Від цього передусім страждають пацієнти, адже коли ми закуповуємо дорожчий замість більш дешевого, ми, умовно кажучи, купуємо 10 курсів лікування замість 100 курсів. Дорогі ліки отримують 10 пацієнтів із 100. А 90 пацієнтів залишаються без препарату, а це може загрожувати їхньому життю.

Відповісти на ці запитання ‒ завдання HTA (health technology agency), організацій, що оцінюють медичні технології.  Ми поступово впроваджуватимемо їх.  Заплановано, що це відбудеться вже в 2019 році. Тим часом на 2019 рік на базі МОЗ ми вивчили номенклатури із залученням експертів, що обізнані з методологією НТА.  І номенклатури були переглянуті, хоч і не кардинально. Ми просто більш ефективно їх сформували, Наприклад, щодо дорослої онкології було проведено дуже хорошу роботу з експертами, ми замінили деякі препарати, щоб ефективніше використовувати бюджетні кошти.

Але в подальшому, в 2020 році, коли на повну потужність почне працювати МЗУ, ми розділимо функції: НТА формуватиме номенклатуру, а МЗУ ‒ проводити закупівлі. Міністерство виконуватиме функцію формування політики, а проводити безпосередньо закупівлі ‒ це функція, не властива МОЗ.

Отже у процесі закупівель буде дуже багато учасників, до МОЗ додаються НТА і МЗУ? Це не призведе до підвищення вартості та ускладнення процесів?

Не може структура, що формує номенклатуру закупівлі, сама ж і проводити цю закупівлю. Формування номенклатур і закупівля мають бути розділені.  Цей поділ не сповільнюватиме процеси тендерів або робити закупівлі дорожчими.  Навпаки, номенклатура тендерів буде більш обґрунтованою, МЗУ отримуватиме план, що потрібно закупити, і виконуватиме його.  Це абсолютно менеджерська робота, без суб'єктивних факторів.

Чи є в цій структурі змін місце для інноваційних препаратів? Адже номенклатура має бути обґрунтованою, перевіреною, недорогою, генеричною.  Чи потраплять до номенклатури, наприклад, таргетні онкологічні препарати, яких немає у Напцпереліку?

Це питання можливості переговорів із компаніями. У всьому світі так, і компанії йдуть на компроміси, вони не повинні завищувати ціни. Ми працюємо над тим, щоб такі переговори відбулися і були ефективними.

Хто проводитиме переговори, МЗУ?

Зокрема й воно.  Не можна залишити пацієнтів без ліків, але щоб увійти до Нацпереліку, компанії мають зробити якісь кроки. Не потрібно думати, що єдиний правильний шлях забезпечення ліками ‒ це закупівля державою дорогих препаратів. Наприклад, є інноваційний препарат від раку молочної залози. Його вартість надає можливість забезпечувати за кошти бюджету потребу лише на 17%.

І тоді виникає запитання: для кого він буде куплений, хто ці 17%   жінок, які його отримають? Як зробити так, щоб цей препарат отримували 100% жінок?

Я знаю, що насправді компанії готові йти на компроміси у цих питаннях, тому ми зараз опрацьовуємо механізми, що нададуть змогу зробити це. Гадаю, це мають підтримати всі пацієнтські організації.

Про переговорну процедуру, що може надати можливість таких угод, говорять уже кілька років, але її ще немає. Вона буде?

Ми над цим зараз працюємо. Це не питання одного дня, але, думаю, вона буде скоро.

Чи займатиметься МЗУ препаратами, що не входять до Нацпереліку?

Наразі ці препарати потрапляють до держзакупівлі через міжнародні організації.  Наприклад, була проблема із препаратами від ювенільного ревматоїдного артриту (ЮРА). У регіонах ці препарати не закуповували, оскільки вони не входять до Нацпереліку, тому ми зробили окремий напрям у національних закупівлях для дорослих з цим захворюванням, і будемо забезпечувати їх ліками вже з 2019 року.

Ми виходимо з того, що пацієнти, які отримували ліки раніше, мають отримувати їх і надалі. Ми просто повинні розробити такий механізм, що надасть можливість це зробити, і який відповідатиме новій системі забезпечення лікарськими засобами.  Говорити, що ми ґрунтуватимемося лише на наявному Нацпереліку, неправильно.

А що буде з орфанними препаратами, яких немає в Нацпереліку, і які навряд чи увійдуть до нього через їхню високу вартість?

Національні закупівлі зараз жодним чином не стосуються Нацпереліку.  МЗУ закуповуватиме, зокрема, й дорогі препарати, які ми зараховуємо до стратегічних закупівель.

У цій новій системі є місце для дистриб'юторів?

Вони можуть так само подаватися на торги, як і всі інші компанії. Але ми сподіваємося, що більшість постачальників усе-таки будуть виробниками.  Так зараз відбувається в міжнародних закупівлях, внаслідок чого ціни на дуже багато препаратів нижчі у рази. Ми хочемо, щоб ця практика тривала.

Перші закупівлі МЗУ будуть за програмою Глобального фонду. Чому було обрано саме цей напрям?

Це закупівлі ‒ не за кошти держбюджету і це не критичні програми, але агентство розпочне роботу саме з них. Це буде вже в 2018 році, і ці закупівлі нададуть можливість відпрацювати механізми ефективних закупівель, які застосовували міжнародні організації.  Передусім, це міжнародні торги, відсутність ПДВ, спрощена реєстрація.  МЗУ також використовуватиме ці інструменти відповідно до спеціального закону, що регулює закупівлі Глобального фонду.

Наскільки спрощена реєстрація є прозорим механізмом?

Вважаємо, що препарати, які закуповуватиме МЗУ коштом держбюджету, мають реєструватися за спрощеною процедурою, оскільки це зараз відбувається із закупівлями міжнародних організацій. Це розширює конкуренцію, а, отже, сприяє зниженню ціни. Закупник, міжнародна організація, може обрати незареєстровані препарати, але за умови, що після перемоги в торгах компанія їх зареєструє. Так ми можемо отримувати вищу конкуренцію і можемо заводити на ринок України нових виробників. У нас є препарати, які волонтери роками ввозили в Україну у валізах, але зараз ми ці препарати купуємо за держкошти і постачаємо пацієнтам, і це стало можливим саме завдяки спрощеній реєстрації. І це потрібно продовжувати. Вважаю, що було б злочином припинити це з 31 березня, з моменту, коли закон про міжнародні закупівлі втратить чинність. Тому ми зараз розробляємо рекомендації щодо поліпшення законодавчої бази для закупівель.

Як національне закупівельне агентство формуватиме свою репутацію перед міжнародними фармкомпаніями і домагатиметься від них бажання співпрацювати?

Це ключове питання. Ми можемо надати МЗУ всі технічні можливості, але ніхто не прийде до них на торги. Ми зараз працюємо з Асоціацією, виробниками, намагаючись переконати їх у тому, що працювати з МЗУ можна і потрібно. Коли хоча б частково буде сформований штат МЗУ, ми сформуємо план, як передати досвід міжнародних організацій до МЗУ, передусім, досвід роботи на міжнародних ринках, який є однією із найважливіших переваг міжнародних закупівельників, вони нам допомагатимуть. І буде спеціальний план, як МЗУ працюватиме з виробниками. Я вважаю, що МЗУ має виїжджати за кордон, зустрічатися з компаніями ‒ це нормальна практика. Головне питання: виробники мають довіряти українському агентству, а для цього у ньому мають  працювати професійні, мотивовані люди. 

Технічне  запитання: МЗУ працюватиме з держпідприємствами ("Укрвакцина", "Укрмедпостач")? 

Це питання логістики. За останні роки сфера логістики була питанням держпідприємств.  Це має свою логіку.  Нам важливо, щоб препарати не лише закупили, але і поставили.  За це відповідають держпідприємства, що перебувають у сфері управління Міністерства охорони здоров'я.  З іншого боку, це не дуже конкурентно. З досвіду інших країн ми бачимо, що таку відповідальність можуть брати на себе й інші логістичні підприємства. Тому плануємо зробити це поле більш конкурентним, але відповідати за те, щоб ліки були доставлені, все-таки буде агентство МЗУ. Я не думаю, що лише держпідприємство може гарантувати доставку, але механізм гарантій і співпраці з логістичними компаніями потрібно відпрацювати.

Як буде вирішено проблему контролю доставки та використання ліків? Сьогодні в лікарнях пацієнтам часто говорять, що ліків немає, хоча їх доставили.

Ми впроваджуємо електронну систему обліку ліків. Але в результаті трансформації системи фінансування охорони здоров'я, коли у нас буде впроваджена оплата за медпослуги, такої ситуації не буде в принципі, наявність ліків буде в сфері відповідальності лікарні. Проблема, що пацієнтів змушують купувати ліки, які вже були закуплені, через кілька років зникне. Лікарня отримуватиме оплату за надані медпослуги, лише якщо в неї будуть ліки і вона це питання контролюватиме. Зараз інформація про наявність ліків в тій чи іншій лікарні надходить до нас раз на місяць. Ми не маємо оперативної інформації, тому створюємо електронну систему, що допоможе отримувати інформацію оперативно. Зараз ми вже зробили для цієї системи техзавдання та оберемо компанію, що розроблятиме цю систему для України. Ця система не лише надасть змогу МОЗ перерозподіляти залишки препаратів, але і надасть пацієнтам можливість орієнтуватися. Для них зараз вже є хороші ініціативи, наприклад, сайт "Є ліки" (eliky.in.ua).