Ексклюзивне інтерв'ю заступника міністра охорони здоров'я Олександра Лінчевського агентству "Інтерфакс-Україна"

Як ви оцінюєте ефективність програми створення мережі реперфузійних центрів та безкоштовного стентування при гострому інфаркті міокарда?

Ми орієнтуємось на відгуки професійної спільноти, кардіологів. Кардіологи дуже підтримують, адже раніше такого не було  - потреба в стентах покрита повністю, не дивлячись на зростання кількості стентувань. Якщо раніше в Україні було 100 маніпуляцій/стентувань на 1 млн населення, то зараз 220 на 1 млн населення, тобто стенти по “швидкій” тепер ставлять в два рази частіше, ніж раніше. І це показник, якого ми досягли за 1,5 роки роботи програми. В деяких регіонах - Одеса, Вінниця, Івано-Франківськ, Черкаси він досягає до 300 на мільйон, що фактично відповідає європейському рівню. Ми дуже раді, що що інформація про успішність цієї програми вийшла поза межі України, про це навіть написав “Нью-Йорк Таймс”.

Але важливо не тільки це, важливо, що на шляху розвитку кардіології Україна, фактично, перескочила етап медикаментозної реперфузії, коли тромб ліквідується медикаментозно шляхом введення дуже дорогих препаратів, вартість яких $1000 і вище. Цей метод лікування має багато недоліків, його складно трансформувати в державну програму через особливості бюджетних закупівель. Нам вдалось переступити цей крок і одразу увійти в суперсучасну технологію наданню допомоги при інфаркті -стентування. Ми дуже задоволені.

Доводилось багато чути від практикуючих медиків, що наразі стентів дійсно багато…

На щастя, ми наскільки наситили ринок, що зараз проблеми зі стентами немає. Зараз найголовніше в розвитку програми не стенти, а дотримання технологій надання меддопомоги і розвитку мережі реперфузійних центрів. Наприклад, якщо ми ставимо ангіограф в Маріуполь, лікарям там потрібно навчитись з ним працювати, опанувати ці нові технології. В результаті в Маріуполі загалом підвищується рівень надання меддопомоги. Наявність ангіографа створює навколо себе цілу інфраструктуру сучасної ефективної кардіологічної меддопомоги.

Випадок з життя: у мого знайомого в травні трапився інфаркт. Йому поставили стент в одній з київських державних клінік (Інститут серця) за 36 тис. грн. Чому з пацієнтів продовжують брати гроші?

Вимагати гроші у пацієнта за стентування в екстрених випадках - це не лише аморально, але це і порушення законодавства. Це одна з основних претензій до Інституту серця, там відверто обманюють пацієнтів. Ми це бачимо і знаємо. Коли цим літом проводився аудит Інституту серця, ми писали свої зауваження, і говорили, що ми бачимо і знаємо випадки, коли стенти, закуплені державою, які повинні встановлюватись пацієнтам безкоштовно, ставились за гроші. Однак, офіційних скарг на подібні ситуації в основному не надходить. Це легко пояснити тим, що люди, які пережили інфаркт, бояться розбирати і критикувати такі ситуації, оскільки, можливо, їм ще доведеться знову звертатись за допомогою в той самий Інститут серця, наприклад.

А існує якась система контролю за закупленими стентами?

Така система формується.

Цифра 220 стентувань на 1 млн населення, показує, що кількість маніпуляцій/стентувань виросла в більше ніж два рази. Це стало можливим завдяки двом складовим: перша - це наявністю стента, друга - наявність ангіографа та лікарів, які вміють на ньому працювати. Ми купуємо стент, ми купуємо ангіограф, лікар вчиться і починає робити цю процедуру. Але важливо, щоб розвивалась сама мережа реперфузійних центрів, а розвиток мережі спочатку відбувається не так швидко, як хотілось би.

Програма співфінансується з двох джерел: державний та місцеві бюджети. Наразі влада виділила 150 млн грн. Після цього гроші повинні виділити обласні бюджети, місцеві ради повинні були прийняти рішення, місцеві департаменти повинні були оголосити тендер, провести закупку через ProZorro. Тут є нюанс: місцеві ради при цьому часто не враховували, що приміщення потрібно підготувати до встановлення ангіографа, а для проведення ремонту необхідно також виділити кошти і провести це рішенням місцевої ради. Хочу підкреслити, що йдеться не про косметичний ремонт, приміщення, де встановлений ангіограф, повинно відповідати високим вимогам, в тому числі і радіаційного забезпечення.

Для місцевих рад це достатньо нова практика, тому закуплене обладнання в деяких регіонах лежить в коробках і чекає.

Тим не менше, на сьогодні центри, де вже ставлять стенти по програмі, вже відкриті в Маріуполі, Чернігові, Коломиї, Черкасах, Ковелі.

Маріуполь - це велике місто, Черкаси велике місто, там необхідність створення реперфузійного центру зрозуміла, але чи потрібен він був у Коломиї?

Так. Він буде обслуговувати весь південь Івано-Франківської області, звідки довго їхати до обласного центру, ми не можемо покрити одним центром в Івано-Франківську всю область, там потрібно два центри. Ми дивилися на це з точки зору часу доїзду до лікарні, тому, незважаючи на те, що Коломиї маленька лікарня, там потрібен ангіограф.

Так само ще один реперфузійний центр потрібен у Червонограді (Львівська обл.), перекрити Львівську область ми можемо трьома центрами, забезпечивши двогодинний доїзд.

Перш ніж ми визначаємо місто, ми отримуємо від місцевої влади підтвердження, що вони готові брати участь і співфінансувати його саме там. Часто, правда, потім доводиться нагадувати їм, дзвонити, підганяти. Але це децентралізація, місцева влада працює так, як вона вважає за потрібне.

Зараз ми досягли показника більше 200 стентувань на 1 млн населення, це реально круто, але потрібно більше, потрібно 300. Є області, де система добре налагоджена, де кардіологи співпрацюють зі «швидкою», в Одесі, в Черкасах. Черкаси це майже кардіологічна Європа, там для пацієнти вже помітна ефективність програми і що їм стент ставлять безоплатно. Але хотілося б, щоб точно це також відчули пацієнти по всій Україні, щоб вони чітко знали: якщо трапляється інфаркт і пацієнту терміново необхідно стентування, стент ставлять безкоштовно

Ви сказали про важливість співпраці зі швидкою. Наскільки успішно або неуспішно розвивається така співпраця?

«Швидка» повинна знати, куди везти пацієнта з таким інфарктом, і там, де програма працює, «швидка» це знає. Це знову питання, на яке необхідно звернути особливу увагу місцевої влади. Ми, МОЗ, навмисно залишили вибір за тими, хто в критичний для пацієнта момент знаходиться з ним, на місці подій. Потрібно, щоб «швидка» своєчасно діагностувала інфаркт і доставила пацієнта в реперфузійний центр. "Кардіологічний" наказ МОЗ №1181 28.09.2017 дозволяє «швидкій» приймати таке рішення і везти пацієнта не в найближчу лікарню, а туди, де є ангіограф. Цей нормативний акт з боку Міністерства охорони здоров'я ми забезпечили, створили і затвердили прямий маршрут пацієнта.

Звичайно, десь ще бувають випадки, коли пацієнта з інфарктом привозять в найближчу райлікарн. замість тієї лікарні, де є ангіограф. Але нормативна база для того, щоб своєчасно зняти кардіограму, побачити інфаркт і відвезти пацієнта туди, куди треба, вже є. Ще раз підкреслю: «швидка» зобов'язана  везти не в найближчу лікарню, тому, що там пацієнт може померти без необхідної медичної допомоги, а саме в реперфузійний центр.

МОЗ відстежує, як витрачаються стенти, закуплені за кошти держбюджету?

Як контроль працює зараз: ми знаємо про кількість стентів, яке ми видаємо на область, обласні департаменти охорони здоров'я надають нам інформацію про те, скільки інфарктів було і скільки стентів поставлено. Ми розуміємо, що тут можливий обман з боку нечистих на руку чиновників або керівників медустанов, так як в режимі реального часу ми не можемо проконтролювати, як витрачаються стенти. Однак паралельно існує ще одна система контролю: ми підписали меморандум з Асоціацією інтервенційних кардіологів (АІК), яка створила свій власний реєстр маніпуляцій / стентувань, куди заноситься кожне первинне стентування. Таким чином, ми ведемо паралельний підрахунок силами лікарської спільноти

Наскільки збігаються або не збігаються офіційні дані і дані асоціації?

У якихось областях збігаються, а в якихось ні.

В яких не збігаються?

Зокрема, ми бачимо викривлену інформацію по Інституту серця в Києві, про який вже згадували в цьому інтерв'ю.

Розбіжності даних в деяких клініках можуть пояснюватися тим, що якщо вони будуть повідомляти про реальну кількість пацієнтів, то це сильно вдарить по її заробітку, вона не зможе продавати ті стенти, які зобов'язані бути безкоштовними для пацієнтів.

Дані АІК відображають всю Україну?

Так. Це онлайн-реєстр маніпуляцій. Кардіологи роблять маніпуляцію / стентування та вносять її до реєстру

Чи може бути так, що карділог зробив маніпуляцію і не вніс її? Чи може він вносити некоректні дані про кількість маніпуляцій?

Теоретично так. Але важливо розуміти, що ми тісно співпрацюємо з лікарським співтовариством, з клініками, з виробниками стентів, всі вони зацікавлені в об'єктивній інформації.

Ми вивчаємо можливість впровадження такої системи контролю, яка не буде залежати від суб'єктивного фактора, щоб за номером вироби медпризначення (ВМП) - стента - можна було б відстежити, де, коли і кому він був поставлений. Згодом ми припускаємо, що таке відстеження буде здійснюватися через систему eHealth.

Зараз МОЗ ввів систему справедливого розподілу стентів, яка передбачає, що стент і витратні матеріалу слідують туди, де виконують маніпуляцію в екстрених випадках. Є відповідний юстований наказ, який регулює забезпечення стентами саме тих лікарень, в яких можливі такі маніпуляції. У цій системі немає місця плановим стентування - тільки стентування в перші години інфаркту. Щоб отримати стенти, лікарня повинна ставити їх пацієнтам «швидкої». Навіть якщо в якійсь області є два центри, в одному з яких ставлять більше по «швидкій», а в іншому більше планових стентувань, то закуплені за кошти держбюджету стенти йдуть туди, де стенти ставлять по «швидкій». Для цього застосовується спеціальна формула розрахунку обсягів поставок стентів. Це дозволяє забезпечувати клініки і реперфузійні центри стентами незалежно від підпорядкування, незалежно від того, чи це  відомча лікарня, районна або військовий госпіталь - центр, куди поставляються стенти для екстрених стентувань, повинен приймати всіх громадян. Стенти не повинні лежати десь на складі.

Як клініки звітують за використання стентів?

Наприклад, Інститут серця, де по «швидкій» ставлять близько 500 стентів, звітує за 1000. Ми це перевірили, ми це вказали в своїх документах, Рахункова палата це побачила. Це безпрецедентна ситуація, коли лікувальний заклад обманює в таких масштабах. Комісія МОЗ виявила обман, нецільове використання стентів: стенти фактично забиралися у пацієнтів, які надійшли  по «швидкій», і ставилися плановим пацієнтам. Ці факти підтверджені протоколом засідання Рахункової палати, коли керівник клініки говорив про це вголос: "Так, я це робив". Це безпрецедентна ситуація в принципі, коли клініка "дописує" і керівник відверто обманюють. І паралельна система підрахунків через реєстр допомагає це бачити.

Але ж Інститут серця також отримує стенти за міською програмою, тому вони можуть звітувати за більшу кількість стентувань ...

Адміністрація міста отримує на Київ певну кількість стентів і далі вона повинна їх розподілити справедливо за кількістю маніпуляцій. У Києві п'ять клінік, які роблять стентування. Є три інститути Академії меднаук: інститут ім. Стражеско, інститут ім. Амосова, інститут ім. Шалімова, Олександрівська лікарня та Інститут серця. Якщо київська міська влада не буде розподіляти стенти справедливо, десь буде надлишок, а комусь не вистачить. Ми зіштовхнулись з цим і зробили зауваження.

Онлайн-реєстр маніпуляцій дає нам можливість виявити проблеми, прореагувати і виправити ситуацію.

У своєму звіті в серпні 2018 роки Рахункова палата стверджувала, що передача закуплених за кошти держбюджету стентів на програму стентування по швидкої блокує програму планового стентування і профілактики. Прокоментуйте, будь ласка.

Це безпідставна критика і ми висловили свої зауваження щодо цього. Стент за рахунок держави сьогодні - не засіб профілактики, а допомога у важкій ситуації. Ми виходимо з принципу соціальної справедливості: держава допомагає пацієнтам, які дуже вразливі, чиє життя в момент інфаркту перебуває під серйозною загрозою. У цей момент пацієнт не може забезпечити себе стентів і взагалі не може приймати будь-які економічні рішення, він гостро потребує термінової медичної допомоги. Держава піклується про порятунок життя таких пацієнтів, розраховує річну потребу в стентах, закуповує їх у необхідному для екстрених випадків кількості і стежить за цільовим використанням цих медвиробів. Це чинне правило. Стент взагалі не може бути засобом профілактики, так як профілактика інфарктів - це, перш за все, здоровий спосіб життя, правильне харчування і регулярне вживання препаратів, а не профілактичне стентування

Як питання проведення планового стентування розглядається в контексті медреформи, реформи системи амбулаторної медичної допомоги?

Зараз обговорюється механізм забезпечення. Наприклад, планове стентування може забезпечити місцевий бюджет, ми не проти. Місцева влада може прийняти таке рішення і забезпечувати потребу в планових стентування за кошти місцевого бюджету.

Але ж МОЗ формує той перелік медпослуг, які будуть покриватися з держбюджету. Чому б не включити в цей перелік планове стентування?

Відповідь на це питання з'явиться до 2020 року, коли зміни системи фінансування медичної допомоги торкнуться високоспеціалізованих медичних закладів. Поки ж ці питання можуть вирішувати місцевою владою, їхні повноваження дозволяють їм приймати рішення і закуповувати для своїх жителів стенти і ставити їх планово. МОЗ як центральний орган влади повинен забезпечувати базові потреби: життя людини з інфарктом повинне бути врятоване, тому ми повинні забезпечити такі випадки стентами.

Ось це наша робота.

Скільки грошей виділено на закупівлю стентів на 2019 рік?

 Досить для того, щоб покрити потребу в стентах. Сьогодні пацієнти з гострим інфарктом міокарда, яким негайно необхідно поставити стент на 100% забезпечення витратними матеріалами. Для порівняння за кошти держбюджету в 2018 році планується закупити стентів на суму 1,7 млн дол. США, а в 2015 році ця сума сягала 1,2 млн дол. США. Також на наступний 2019 бюджет за програмою серцево-судинних захворювань буде ще більшим.

Коли з України підуть міжнародні організації, які проводять закупівлі, та ж Crown Agents, яка закуповує стенти, чи зможе національне закупівельне агентство забезпечити такий же рівень цін і спілкування з виробниками?

Завдання Централізованого закупівельного агентства - це не тільки забезпечити ефективність закупівель на рівні професіоналізму, заданому міжнародними організаціями, а й підняти професійний рівень і ефективність закупівель за місцеві бюджети. Відомий факт, що стенти, що купуються за кошти місцевих бюджетів, буває, коштують у кілька разів дорожче, ніж їх купує держава централізовано. Центральне закупівельне агентство зможе допомагати місцевим закупникам купувати ефективніше за рахунок низки інструментів, серед яких, наприклад, рамкові угоди. Такі угоди дозволять об'єднання замовлень різних лікарень по всій країні в один: агентство збере потребу з тих регіонів, які захочуть скористатися перевагами централізації, і загальну кількість об'єднати в єдиний слот. Це дозволить знизити ціну за рахунок обсягу та кожної області закупити більше стентів за ті ж гроші.