Валерій Зукін, віце-президент Української асоціації репродуктивної медицини, член правління Асоціації приватних медичних закладів України

 

Я вже давно намагаюся вникнути в суть здійснюваної в Україні реформи охорони здоров'я і часто ловлю себе на думці, що деякі речі просто не розумію. Так, я досі не розумію, чому пацієнти не можуть доплачувати власними коштами або за рахунок добровільного медичного страхування (ДМС) до реальної вартості медичної допомоги, яка явно вища за тарифи Національної служби здоров'я України (НСЗУ).

Заради справедливості треба було б відзначити позитивні сторони проведеної і досить радикальної реформи охорони здоров'я:

1. Радикально змінено принципи фінансування державних лікувальних закладів.

2. УПЕРШЕ державне фінансування пішло і на приватні лікувальні заклади. Це прорив!

3. Фінансування лікувальних закладів прив'язане до кількості наданих медичних послуг.

Звісно, немає жодного явища в житті, яке не має навіть за наявності якихось "супердостоїнств" певних недоліків. Будь-яка медаль має зворотну сторону.

Які зворотні сторони "медалі" під назвою "реформа охорони здоров'я"?

• Грошей, на жаль, бракує, що було передбачуване з огляду на економічне становище України. Утім, для самозаспокоєння визнаймо, що в жодній країні світу система охорони здоров'я не задоволена повністю власним фінансуванням. Грошей багато не буває - для медицини це вкрай актуально!
• Гроші надходять лише за "хворобу", тому цілий надзвичайно важливий напрям сучасної медицини - профілактика - опинився без фінансування. Виникає ситуація, коли медичним закладам вигідно, щоб громадяни України більше хворіли. Сумний висновок!
• Охоплені далеко не всі хвороби, і як лікувати ті, що не потрапили до списку НСЗУ, нікому невідомо.

 

Можна продовжити список і достоїнств, і недоліків здійснюваної реформи охорони здоров'я, але я не хочу долучатися ані до сонму численних її неконструктивних критиків, ані до значно менш численної групи її затятих прибічників. Життєвий досвід підказує, що істина лежить десь посередині. То де ж ця золота середина? А якщо розширити цей ніби зрозумілий термін, то де "золотий перетин", над розрахунком якого билися століттями архітектори, художники і навіть сучасні дизайнери? Якщо ви уважно прочитаєте статтю про "золотий перетин", то переконаєтеся, що істина розраховується явно складніше, ніж за "шариковським" принципом "узяти все й поділити" з геніального булгаківського "Собачого серця".

 А коли я намагаюся пояснити суть проблеми доплати серед своїх просунутих знайомих, то розумію, що ніхто цієї проблеми не розуміє. Хоча вона є, на мою думку, ключовим елементом реформи охорони здоров'я.

Хто, кому і за що платить?

Спробуймо схематично зобразити фінансування системи охорони здоров'я

		Форма власності лікувального закладу
		Державна	Приватна
Джерело оплати	Держава	Вар. 1 Державна власність + держава платить	Вар. 2 Приватна власність + держава платить
	Громадяни	Вар. 3 Державна власність + громадяни платять	Вар. 4 Приватна власність + громадяни платять

Усе наявне у світі різноманіття форм фінансування охорони здоров'я зрештою зводиться до цих 4 варіантів або їх комбінації. Усе дуже просто насправді.

Варіант 1. Державна власність + держава платить добре нам відомий з радянських часів і не потребує особливих коментарів. Держава володіє лікарнями й обладнанням та отримує фінансування від тієї ж держави на зарплати співробітникам, ліки, комунальні платежі та купу інших потреб лікувального закладу.

Варіант 4. Приватна власність + громадяни платять також добре відомий нам уже. Інвестор вкладає кошти в будівлю й обладнання, створює медичний заклад. А потім громадяни безпосередньо самі або через страхові компанії (систему ДМС) оплачують медичну допомогу. При цьому медичний заклад ще й сплачує державі податки, щоб були гроші на фінансування Варіанта 1. Будьмо відверті з собою - податки сплачують самі громадяни, оскільки вартість медичної допомоги в приватних лікувальних закладах має і певну "податкову складову".

Варіант 2. Приватна власність + держава платить з'явився з початком реформи охорони здоров'я. Інвестор вкладає гроші або використовує вже наявний медичний заклад, а фінансування за надану допомогу громадянам отримує від держави. Ще раз повторюю - поява цього варіанта є одним із найбільших досягнень реформи охорони здоров'я. Я точно знаю, що почали з'являтися лікувальні заклади, створені саме для реалізації цього варіанта. До речі, за останніми даними, зараз саме у цих закладів великі проблеми. Допомогу потрібно надавати постійно, а регулярність платежів НСЗУ, скажімо так, залишає бажати кращого. Для медичного закладу, який має переважну кількість фінансових надходжень від контракту НСЗУ – це "подібне смерті". Сподіватимемося, що вони вистоять.

А Варіант 3. Державна власність + громадяни платять в Україні абсолютно виключений на законодавчому рівні. Я ще раз нагадую статтю 49 Конституції України, оскільки часто стикаюся з тим, що українські чиновники найвищого рангу не дуже її пам'ятають.

"Стаття 49. У державних і комунальних закладах охорони здоров'я медична допомога надається безоплатно; існуюча мережа таких закладів не може бути скорочена. Держава сприяє розвиткові лікувальних закладів усіх форм власності".

Щоб уникнути різночитань і припинити спроби будь-яких платежів у держлікарнях, навіть є рішення Конституційного Суду України, яке остаточно заборонило всяку самодіяльність у цій делікатній сфері ще в далекому вже від нас 2002 році. Цікаво, це розв'язало проблему? Звісно, ні. Гроші громадян у державній медицині упевнено перейшли в "тінь", але це вже окрема тема. І реформа охорони здоров'я мало що змінила. Держава по-пуританськи забороняє держлікарням брати гроші з громадян і соромливо не помічає розміри "тіньового сектору" в охороні здоров'я.

Співоплата і доплата - навіщо вони потрібні?

Будь-яка дискусія без чіткого визначення термінів даремна. Це очевидно. Можна сперечатися годинами, а потім з'ясувати, що опоненти вкладають різний сенс в ті самі слова.

Отже, співоплата - це фіксована плата за окремі види медичної допомоги або надання медикаментів. Наприклад, прийом лікаря коштує 100 гривень. Якщо пацієнт має заплатити 5 гривень, то він звернеться, тільки якщо йому дійсно це потрібно. Повністю безкоштовних звернень буде явно більше, ніж зі співоплатою. Це своєрідний елемент стримування медичної допомоги за нерегульованою потребою. Хочу нагадати основний і забутий принцип комуністичного суспільства: "Кожному за потребами, від кожного - за здібностями". Історія вчить, що комуністичні принципи ні до чого хорошого не привели. Проте наші небезталанні реформатори за них наполегливо тримаються. Що ж, неминуче настане момент, коли доведеться переконатися в їхній помилковості. Щоправда, питання співоплати для українських реалій не стало особливо актуальним з огляду на незначність надаваних пакетів. Тож питання про співоплату наразі не найактуальніше.

Доплата - це покриття різниці між встановленими тарифами і реальною вартістю медичної допомоги. Вона є в усіх країнах світу, окрім України. Пригадайте вже згадану 49 статтю Конституції України. Легальною в Україні доплата в державному секторі принаймні бути просто не може. Тому місце цієї доплати лише в "тіньовому" секторі, де вона успішно й процвітає.

Якщо роль співоплати – стримати ажіотажний попит на медичну допомогу (згадайте all inclusive у турецьких готелях на початку туристичного буму "руссо туристо" на початку 2000-х), то доплата має внести гармонію між можливостями держави і реальною вартістю медичної допомоги. Те, що тарифи НСЗУ розраховані зі скромних можливостей держави, а не реальної потреби, не викликає ні в кого сумніву, окрім самих керівників НСЗУ. При чому в розмовах "не для протоколу" вони з цим погоджуються.

Я не хочу сипати цифрами, але без них мої тези є непереконливими.

Навіть побіжний огляд цієї діаграми переконливо демонструє, що без сумніву більш економічно розвинені країни, ніж Україна, не можуть відмовитися від участі своїх громадян у фінансуванні охорони здоров'я через "прямі" платежі (private out-of pocket) або систему ДМС (private insurance). Цікаво, як називаються економічно не підкріплені соціальні гарантії? Напевно, популізм.

Заради справедливості, питання доплати та співоплати вже почали обговорювати люди, причетні до реформи охорони здоров'я.

Зокрема, Оксана Мовчан, один із керівників НСЗУ, у своєму інтерв'ю обговорює необхідність запровадження співоплати, говорить про складність і неоднозначність цього рішення. Питання одне - хто й коли наважиться перейти Рубікон?

На цю саму тему міркує й Олександр Квіташвілі, колишній міністр охорони здоров'я України. Його міркування конкретніші: "Коли держава платить за послугу 10% вартості, то доплата втрачає сенс - громадяни не платитимуть 90%". І з ним важко посперечатися.

Вихід зазвичай там же, де і вхід

Шляхом нескладних логічних міркувань ми доходимо до таких логічних висновків:

1. На співоплату й доплату за медичні послуги доведеться піти. І тут як ніколи актуальний принцип "краще пізно, ніж ніколи". Альтернатива одна - ще раз переконатися в неефективності комуністичних принципів, а саме одного з них - "кожному за потребою". Чим закінчується крах комуністичної ідеї, нам добре відомо з новітньої історії.

2. Розпочати доведеться з приватних лікувальних закладів, оскільки не потрібні зміни Конституції України, просто потрібно змінити один пункт у договорі НСЗУ. Як це зробити - це справа техніки. Головне - наявність політичної волі.

3. Неприйняття населенням буде мінімальним. Головне - роз'яснювальна робота й поступове переведення "тіньового" сектору в легальний. Народ уже звик платити в держлікарнях. І якщо йому доведеться платити офіційно, то це буде сприйнято позитивно.

А що дасть дозвіл доплати?

• Найголовніше можливе досягнення - це збільшення доступності медичної допомоги для пацієнтів. І ця доступність буде тим більшою, чим більше тариф відповідатиме реальній вартості медичної послуги. Питання про реальну вартість медичної послуги викликає незрозумілі для мене тривалі дискусії. Після майже 30 років роботи в приватній охороні здоров'я, із них понад 20 років керівником досить великих лікувальних закладів, питання про розрахунок вартості для мене стало настільки тривіальним, що я не вбачаю в цьому жодних проблем. Розраховуються прямі витрати, додається рентабельність і кінцевий результат коригується цінами у конкурентів. Усе! Якщо потрібно ставити ціну нижчу за собівартість з огляду на ціни конкурентів, то від цієї послуги потрібно відмовлятися. Запровадження доплати кардинально нічого не змінює, лише додає велику доступність залежно від запропонованого тарифу.
• Конкуренція стає прозорішою і, без сумніву, посилиться. Знову виграє пацієнт. А якщо в "конкурентну гру" буде "допущено" державні лікувальні заклади, ефект може бути просто приголомшливим!
• Якась частина гарантованих надходжень у приватний медичний бізнес робить інвестиції в нього привабливішими. Залучення інвестицій у медицину - це окрема глобальна тема. Складається враження, що у держави цей напрям явно не в пріоритеті. Хоча це колосальний резерв для поліпшення всієї системи охорони здоров'я в Україні. І можливість доплати - це найпотужніший важіль для припливу інвестицій у медицину. Зрештою, державі вигідно з мегаінвестора перетворитися на мегазамовника медичних послуг і сконцентрувати свої зусилля на контролі якості медичної допомоги.
• Система доплат може позитивно вплинути на розвиток ринку добровільного медичного страхування, який є вкрай невеликим і наразі помітно не впливає на розвиток медичної допомоги в Україні.
• Система доплат може вплинути на створення в приватному секторі нових напрямів, украй необхідних державі, наприклад скринінг новонароджених на метаболічні захворювання, скринінг вагітних, рання діагностика раку тощо.

Замість резюме

Часто мене запитують - чому пологовий будинок "Лелека" досі не уклав договору із НСЗУ? Ось скриншот мого листування з однією сучасною і вкрай просунутою молодою людиною.

Його знайома мене потім запитала - чому вона не може отримати свої соціальні гарантії в тому місці, де вона вважає за потрібне? Я не зміг їй відповісти. Вона народила в "Лелеці", усе нормально. Але її запитання так і не залишилося без відповіді... Можливо, невдовзі ми знайдемо відповідь?