Валерій Зукін, віце-президент Української асоціації репродуктивної медицини, член правління Асоціації приватних медичних закладів України
 

Що мене спонукало на вибір цієї теми? Перш за все, одне з останніх засідань Асоціації приватних медичних установ України. Ця організація існує вже кілька років і намагається захищати інтереси приватних медичних установ України. І ще намагається комунікувати з державною системою. Основний лейтмотив нашої останньої зустрічі - чому наша держава ніяк не зрозуміє, що сприяти розвитку приватного сектору охорони здоров'я їй вигідно? І як це донести до тих, хто приймає відповідальні рішення в кабінетах влади? Ми далеко не ідеалісти, прекрасно розуміємо ситуацію в країні і що таке соціальна відповідальність влади. При цьому ми не ідеалізуємо наших колег з "приватного медичного цеху" і бачимо роль держави більше в "розумному контролі" за медичною галуззю, ніж в дріб’язко́вому регулюванні.

З іншого боку, у мене нещодавно відбулася зустріч з представниками "реального бізнесу". Коли вони дізналися про терміни окупності великих медичних проектів (а це явно не до 5 років, як очікували мої співрозмовники), то вони були явно розчаровані. У них, природно, виникло питання - а хто вкладається в довгострокові медичні проекти? Я б хотів, щоб це питання виникло у представників державного управління і побіжно щоб у "державних мужів" виникло ще одне питання - а яка користь державі від приватних інвестицій у медицину? Давайте спробуємо уявити, що це питання мені задали. Спробую на нього максимально об'єктивно відповісти.

ЯК ОБ'ЄКТИВНО ВИРІШИТИ ЦІ ЗАПИТАННЯ?

Для максимально всебічного аналізу проблеми я пропоную використовувати інструмент SWOT аналізу.

Коротко про цей інструмент. При вирішенні великих і багатогранних проблем, до яких, без сумніву, належить і поставлена, аналізуються окремо сильні сторони (Strengths) і слабкі (Weaknesses), можливості (Opportunities) і загрози (Threats). За всіх переваг і недоліків цього інтеграційного методу аналізу, кращого я не знаю. Відразу хочу звернути увагу, що я пропоную провести цей аналіз з позицій держави.

SWOT-аналіз має одну особливість - сильні і слабкі сторони є суб'єктивними, тобто визначаються самостійно об'єктом аналізу. А держава має право сама вибирати правила гри. Можливості та загрози відносяться до зовнішніх факторів, на які "гравець" сам вплинути не може і залежить від зовнішнього впливу. За всієї умовності такого поділу, ввн дозволяє більш точно змоделювати можливі варіанти рішень проблеми і наслідки цих рішень.

ПОФАНТАЗУЙМО.

Отже, держава приймає рішення всіляко сприяти розвитку приватної охорони здоров'я України. Що вонв може зробити?

• Створити пільгову кредитну лінію для інвестицій в охорону здоров'я.
• Гарантувати оплату частини медичних послуг з можливістю доплати до фактичної вартості послуг. З цього приводу я написав окрему статтю https://ua.interfax.com.ua/news/blog/729243.html.
• Створити план заходів щодо зменшення "тіньового" ринку охорони здоров'я (зверніть увагу - не "ЛІКВІДАЦІЮ", що нереально, а "ЗМЕНШЕННЯ". Те, що він є, ні для кого не секрет. Його обсяги співвідносяться з фінансуванням держави. Про це відомо всім . Так, про це неодноразово згадує колишній заступник міністра охорони здоров'я України Павло Ковтонюк.
• Максимально спростити введення в експлуатацію лікувальних установ, які споруджуються.
• Просто шанобливо ставитися до тих, хто вклав гроші в українську медицину. Повірте мені, я працюю в приватній медицині майже 30 років, це "довгі" і "ризикові" інвестиції. В інших бізнесах повернення інвестицій здійснюється набагато швидше і "повагу" держави хоч якось компенсує ризики, нерви і вкладені кошти, які в кінці кінців спрямовано на добру справу.

Зверніть увагу - державі не знадобиться при цьому підході витрачати додатково ЖОДНОЇ КОПІЙКИ ДЕРЖАВНИХ КОШТІВ, що важливо.

Отже, уявімо собі, що держава зробила всі заходи, щоб сприяти розвитку приватної охорони здоров'я в Україні і притоку приватних інвестицій в медицину. Що трапиться? Які наслідки нас очікують?

STRENGTHS - сильні сторони.

Перш за все, з'явиться купа бажаючих інвестувати в медичні проекти, і це логічно. Те, що наша медицина потребує інвестицій, не викликає ні в кого сумнівів. Які важелі сприяють інвестиціям?

1. Стабільність бізнесу. В цьому плані медицина - явно виграшне рішення.

2.Его прибутковість. Медицина тут не настільки приваблива, але з огляду на стабільність цей недолік нівелюється.

3. Передбачуваність бізнесу і можливість планування.

 

Оплата хоча б частини вартості медичних послуг створює певний базовий рівень оплат, зменшує ризики інвестицій. І держава концентрується на своїй основній функції - фінансуванні медицини та контролі за ефективністю цього фінансування. В принципі, треба намагатися створити таку систему, за якої навіть олігархові "районного масштабу" буде вигідно інвестувати свої гроші в районну лікарню і при цьому відчувати себе причетним до вирішення соціальних проблем. Ефективність державного управління інвестиціями в медицину яскраво демонструє доля багатостраждального нового корпусу Охматдиту. Розпочате, якщо не помиляюся, в 2011 році будівництво пережило кількох президентів, ще більшу кількість прем'єр-міністрів і міністрів охорони здоров'я, але так і не закінчилося. Мені невідома загальна сума державних інвестицій, вкладених в цей об'єкт. Я думаю, що вона взагалі нікому невідома.

Я давно займаюся будівництвом лікарень. Так вийшло, що брав участь в будівництві і реконструкції багатьох об'єктів. За моїми оцінками, Охматдит можна було побудувати за 150-180 мільйонів доларів. Максимальна вартість об'єкту такого рівня - 3000 доларів за квадратний метр, разом з обладнанням. Скільки було витрачено і скільки ще треба витратити - не знаю. І мені здається, ніхто цього не знає.

А тепер уявіть: якійсь приватній структурі держава пропонує побудувати Охматдит за власні гроші. При цьому держава гарантує оплату медичних послуг за реальними тарифами. Будь-яка нормальна бізнес-структура порахує "в стовпчик" і якщо можна забезпечити повернення інвестицій хоча б за 10-12 років, такі бажають знайдуться.

У держави залишаються 2 функції: своєчасна оплата і контроль якості медичної допомоги.

Але це поки фантазія, а краще сказати - утопія. Збільшення частки приватного сектору - це безсумнівний удар по тіньовому сектору державної охорони здоров'я. Те, що тінь існує, не заперечуватиме ніхто - навіть самий затятий прихильник участі держави у медичній допомозі населенню. Обсяг тіні в медицині, за оцінками авторитетних експертів (на жаль, не маю можливості на них послатися, інформація озвучена на умовах конфіденційності) становить у 2020 році 90 млрд. гривень (!!!). Влада чудово розуміє, що це погано, але розуміє також, що завдяки цій "тіні" українська медицина хоч якось існує.

WEAKNESSES (слабкі сторони).

У житті все врівноважено. Запропонований мною підхід має і слабкі сторони. Це необхідно відразу передбачити, щоб "пом'якшити" можливі негативні наслідки. Перш за все, це наслідки політичні.

Все змінилося в нашому житті за останні 30 років. Нікого не бентежить, що вже немає в Україні державних магазинів, підприємств служби побуту, навіть гіганти індустрії (Криворіжсталь, Азовсталь, список можна продовжити нескінченно) давно перейшли в приватні руки. Але медицина стоїть непорушно, як скіфська баба і останнє нагадування "щасливого радянського минулого". Природно, якісь зміни в організації медичної допомоги болісно буде сприйнято населенням України. Медицина - це соціально вкрай чутлива галузь. Народ не повинен сприймати зміни, як бажання держави перекласти на його тендітні плечі непомірні витрати на охорону здоров'я. Крім цього, вся медицина не може піти в "приватний" сектор. Психіатрія, інфекції, турбота про людей похилого віку, онкологія повинні залишатися повністю або частково у веденні держави. Ба більше, неминуче збільшення частки приватного ринку у медичній допомозі населенню вимагає абсолютно нових інструментів контролю якості медичної допомоги. Це вкрай складна проблема для медицини всього світу, і тут треба віддати належне міністру охорони здоров'я України Віктору Ляшко, який підняв питання про створення незалежного державного органу з контролю за якістю медичної допомоги.

Бізнес є бізнес, і без контролю якості медичної допомоги її рівень неминуче скотиться до загрозливого дна.

Мене завжди дивували сентенції деяких авторів реформи охорони здоров'я про всемогутність конкуренції. Що б мені не говорили, найголовніший інструмент конкуренції - тільки ціна. І що б не говорили мені про якість медичної допомоги - пацієнт не може її оцінити. Коли лікарі стають пацієнтами, вони самі наступають на ці граблі, особисто перевірено.

За рахунок чого можна зменшити ціну на медичну допомогу? Найголовніша стаття витрат - заробітна плата. Наступна - амортизація обладнання. Далі йдуть витратні матеріали (медикаменти, катетери тощо), заходи безпеки (обладнання для невідкладних ситуацій, банк крові, стерилізація і дезінфекція, запас невідкладних медикаментів і т.д.). Ну й на останньому місці - сервісна складова (палата, харчування, обладнання реєстратури і зон очікування, сервісна частина комп'ютеризації).

Уявіть собі, Ви вклали гроші в медицину. Що ви хочете? Принаймні, їх швидше повернути. Жорстке дихання конкуренції змушує Вас цим займатися, тому Ви будете шукати "дешевий" і відповідно некваліфікований персонал, не будете вкладати гроші в його навчання. Будете вибирати найдешевше і відповідно найнеякісніше (як правило) і ненадійне обладнання. Будете вибирати найдешевші і неякісні витратні матеріали. На сервісі економити небезпечно - пацієнт відразу розбереться, це йому зрозуміло. Тому і з'являються, як гриби після дощу, медичні центри з посередніми лікарями, які працюють на застарілому обладнанні, які використовують неякісні витратні матеріали, які звертаються до пацієнту не з традиційним питанням для медицини першим питанням "на що скаржитеся?", а з відповідним духу часу "чого бажаєте?".

У цій ситуації потужна, безкомпромісна служба оцінки якості медичної допомоги була б дуже доречною. Найголовніша проблема - однакові вимоги щодо якості медичної допомоги для державних і приватних медичних установ. Я не уявляю закриття державного лікувального закладу через невиконання вимог щодо якості надання медичної допомоги. А для приватного лікувального закладу ця загроза є  цілком реальною. Держава повинна бути зацікавлена у єдності вимог до лікувальних закладів не на словах, а на ділі. Це піде на користь перш за все всієї української медицини.

OPPORTUNITIES (можливості)

Ставка на розвиток приватної медицини в першу чергу неминуче відіб'ється на підвищенні рівня всієї медичної галузі України. Буде розвиватися "медичний туризм" (цій темі присвячено мою окрему статтю, не хочу повторюватися). Якщо нарешті буде дозволений механізм доплати за медичну допомогу понад тарифів НСЗУ, якісна медична допомога стане доступнішою. З такими складнощами вивчені молоді медичні кадри будуть затребувані у себе на батьківщині, а не в "закордонних пристанях". За рахунок податків медицина почне не тільки вимагати гроші з державної скарбниці, а й поповнювати бюджет. І держава зможе сконцентруватися на допомозі дійсно бідним і незаможним.

 

Я не можу зрозуміти, чому холецистектомію для бізнесмена має бути проведено в держлікарні офіційно безкоштовно і всі його витрати складуть "тіньовий" гонорар хірургу та символічну оплату в сумнівний з точки зору існуючого законодавства благодійний фонд. Я не зрозумію, чому бізнес-вумен на таких самих умовах народжує в палаті-люкс державного пологового будинку. Причому цю палату відремонтовано за наші податки, а перед виборами якийсь політик демонструє свою турботу про охорону материнства і дитинства перед камерами і журналістами. А може нехай вони заплатять? Офіційно, з податками, а гроші підуть на лікування бабусі після інсульту. Зайдіть коли-небудь у неврологічне відділення звичайної міської лікарні - це не для людей зі слабкими нервами... Ну і реальні цифри для надання медичної допомоги неминуче будуть сприяти розвитку добровільного медичного страхування. Але це вже окрема тема.

THREATS (ризики).

Чим ризикує держава, якщо дасть "зелене світло" приватній охороні здоров'я? Перш за все, це ризики політичні, пов'язані з такою делікатною галуззю, як медицина. Мистецтво політика - як забезпечити медичною допомогою тих, хто не в змозі заплатити, і зобов'язати платити тих, хто може. Природно, буде масивна критика і до неї треба бути готовими. Напевно, тому всі політичні сили з моменту здобуття Україною незалежності зберегли в непорушності, як релікт радянської епохи, нібито "безкоштовну" охорону здоров'я. Її вже фактично вже немає, а ми намагаємося тримати "красиве обличчя".

Мої пізнання в політичному PR все-таки змушують думати, що народ в змозі оцінити правду.

Правда полягає в наступному: Україна - не найбагатша країна, ми можемо забезпечити медичною допомогою найбільш незахищені верстви населення, ми можемо ЧАСТКОВО оплатити окремі види медичної допомоги всім громадянам України. На більше у країни грошей немає.

Не відразу, без захвату, з популістськими і лівацькими лозунгами - але зрозуміють.

Потужний опір буде з боку лікарів і медсестер у державних лікарнях. Особливо це стосується маленьких містечок, райцентрів - де і "тіні" замало, і заробити в приватному секторі ніде. Ось звідки повинна була б починатися приватизація лікувальних установ. Але навіть страшно вимовляти це слово - приватизація. Воно настільки скомпрометоване, що сприймається, як синонім кримінального вчинку, принаймні, у нас, в Україні. А починати насправді треба було б саме там - шукати інвестора, забезпечити йому надходження з НСЗУ, місцевого бюджету, від населення, залучити Добровільне медичне страхування.

Замість резюме. Що повинно, на мою думку, зробити держава стосовно приватної медицини?

• Розглядати приватний сектор охорони здоров'я ЯК НЕВІД'ЄМНУ ЧАСТИНУ ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ
• Забезпечити "рівні правила гри" для державного і приватного сектора охорони здоров'я. До речі, у неодноразово обговорюваній 49 статті Конституції України написано не тільки про безкоштовну медицину в державних і комунальних закладах охорони здоров'я. Там же написано і про те, що держава підтримує всі медичні установи, незалежно від форми власності.
• Держава зосереджується на фінансування охорони здоров'я та контролі якості медичної допомоги.
• Наріжними каменями успіху подальшого ходу реформи є зменшення (саме зменшення, а не повна ліквідація, давайте будемо реалістами) тіньового сектора в державній охороні здоров'я і введення механізму доплат до тарифів НСЗУ. Якщо хтось в них (тарифи НСЗУ) укладається, у нього буде безперечна перевага в конкурентній боротьбі за пацієнта. Тут треба більше розраховувати на "мудрість ринку", ніж на мудрість регулятивних механізмів.
• Медицина - найважливіша частина соціальної політики держави. Для створення потужної медицини, якою Україна могла б пишатися, необхідні тільки СМІЛИВІСТЬ і МУДРІСТЬ.

 

PS. Подивився "свіжу" публікацію. Держава виділяє 300 млн. гривень для створення 4-х лабораторій з діагностики орфанних (модне слово, читай "спадкових" захворювань).

Залишаються питання:

1. Чому саме 4 лабораторії?

2. Який щорічний бюджет необхідний для функціонування цих лабораторій (реагенти, зарплата і т.д.)?

3. Чому б не оголосити тендер на створення однієї такої лабораторії за рахунок приватних інвестицій (Синево, Діла, Медлаб і т.д.), а ці 300 млн. гривень оплачувати за дослідження?

 

Питання поки залишаються без відповіді ... Але якщо є питання, то є і відповіді?